Fracturas del Navicular (Escafoides del pie) No Complicadas ni Desplazadas (Parte 2) y Diagnóstico Diferencail

Caso 2.-
En este otro caso otro varón, más joven que el anterior, refiere que se cayó por las escaleras de su casa entrada la noche y sufrió una torcedura del tobillo izquierdo.
A la exploración presentaba signos inflamatorios y dolor a la exploración en el maleolo interno y articulación tibio-astragalina del tobillo izquierdo.
Como era un paciente joven se pidió una radiografía comparativa entre ambos pies para descartar que las posibles imágenes patológicas que pudieran observarse no se correspondieran con los procesos de osificación.
En la RX se observa una fractura del hueso navicular del pie izquierdo y se remite al hospital de referencia.


(La magen izquierda de corresponde al pie izquierdo y la derecha al correspondiente)

Se confirma el diagnóstico: Fractura Escafoides Tarsiano de región lateral no desplazada.
Se coloca botina de yeso y se complementa con:
Profilaxis antitrombótica; deambulación en descarga con botina (La descarga implica la no carga o peso sobre el hueso y evidentemente el no apoyo.) y medicación AINE y protección gástrica.
Se alta a domicilio y control por consultas externas.
A las 5 semanas se retiró la botina de yeso. El balance articular era bueno, la atrofia de los tejidos leve y la deambulación dentro de lo normal.
Se programó para fisioterapia pero de dió de alta voluntaria alegando que no le hacía daño y que podía hacer vida normal.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.-

RX simple. Proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua.
Debido a la morfología y situación del navicular en el tarso puede ser difícil establecer el diagnóstico exacto; es fácil ver o suponer que existe una lesión del escafoides, pero es más complicado conocer la forma de la línea de fractura, pues muchas veces se superponen las imágenes.
En las lesiones por sobrecarga se observa la fisura en sentido sagital en el tercio medio y no existe desplazamiento.
Saxena et al proponen una clasificación radiográfica para las fracturas de escafoides:
Tipo I, fractura de la cortical dorsal;
Tipo II, fractura prolongada al cuerpo escafoideo, y
Tipo III, fractura que atraviesa las dos corticales; con las siguientes modificaciones: A, necrosis avascular parcial; C, cambios císticos en la fractura; S, esclerosis de los márgenes fractuarios.

En los casos dudosos son de ayuda el TAC y la RMN. Las imágenes que ofrecen suelen aclarar la naturaleza de la lesión.
De forma accesoria, y para situaciones puntuales, también servir la práctica de una escintigrafía ósea y una densitometría ósea.

TRATAMIENTO.-

Se realizará en función del tipo de fractura.
El objetivo es restaurar un pie plantígrado e indoloro, estable y capaz de sustentar el peso corporal.
Es importante reducir el riesgo de artrosis deformante post-traumática.

En caso de una fractura por avulsión de los ligamentos plantares y dorsales y cuando una fractura es simple, si los fragmentos no están separados y se observa una buena reducción, el tratamiento será conservador, siendo suficiente la inmovilización con una bota de yeso bien modelada plantarmente y sin permitir la carga en 6-8 semanas.
Durante este periodo estará afectada la capacidad de subir/bajar escaleras, de permanecer de pie durante periodos incluso breves, o caminar distancias cortas. Será necesario el uso de muletas, bastones, andadores, o sillas de ruedas.
Posteriormente se colocará una plantilla rígida con buen apoyo astragaloescafoideo y se permitirá caminar al paciente. La ortesis se prolongará unos 6 meses, con el uso de un calzado cómodo pero recio, en especial que sujete lateralmente. La acción de caminar es suficiente para una recuperación completa, y no requiere una recuperación funcional específica.
La avulsión desplazada del tibial posterior es la única indicación quirúrgica de este grupo, pero no debe confundirse con esta fractura con un navicular accesorio (márgenes regulares, redondeados).

En otros casos más graves puede haber gran conminución y separación de los fragmentos. De entrada se aconseja la reducción manual, con aplicación de anestesia localmente rodeando el foco fractuario.
Cuando la reducción no se mantiene o es imposible, cosa no infrecuente, deberá recurrirse al tratamiento quirúrgico.

EVOLUCIÓN .-

Las consecuencias de este tipo de fracturas se correlacionan con la severidad de la lesión y la estabilidad de la reducción.

Cuando se trata de una simple fisura del escafoides, la lesión puede pasar inadvertida, aunque una mala curación puede ser causa de dolores crónicos, y más en deportistas.

Las fracturas por avulsión del escafoides tienden a evolucionar muy bien cuando se reconocen de forma temprana y reciben el tratamiento adecuado.
La complicación principal de las fracturas por avulsión del escafoides es la falta de consolidación sintomática. En caso de ser una fractura de la tuberosidad del escafoides, puede abocar a veces en una disfunción del tendón del músculo tibial posterior y a un pie plano adquirido.

En las fracturas del cuerpo, siguiendo la clasificación de Sangeorzan, suele haber buenos resultados en el 100% de las fracturas tipo I; en el 70% de las de Tipo II y en el 25% de las de Tipo III.
Las fracturas del cuerpo del escafoides pueden evolucionar hacia deformaciones y artrosis post-traumáticas. El tratamiento conservador con agentes antiinflamatoriosy soporte ortésico puede ser eficaz, pero requiere la fusión de la articulación afectada. La pérdida funcional es significativamente mayor en el caso de una fusión astragaloescafoidea que en el caso de una fusión escafoideocuneiforme.
La falta de consolidación de una fractura por avulsión dorsal se trata mediante la escisión del fragmento no consolidado.
La falta de consolidación de fracturas de la tuberosidad del escafoides se trata mediante reducción a cielo abierto y fijación interna retardadas o la escisión del fragmento no consolidado con avance concurrente del tendón del tibial posterior.

A largo plazo existen tres complicaciones graves:
- El aplastamiento del escafoides, que ocasione un pie plano postraumático;
- La osteonecrosis del escafoides, a veces acompañada de la cabeza del astrágalo, y aunque menos importante, pero sí molesto,
- El síndrome de distrofia ósea refleja.

La aparición con el tiempo de una artrosis subastragalina implica que hubo participación en la zona astragalocalcánea.

PATOLOGÍA DEL ESCAFOIDES y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Básicamente hay que distinguirlas del Escafoides Accesorio y del hueso sesamoideo supernumerario.

ESCAFOIDES ACCESORIO.-

El escafoides accesorio tarsiano es una variante anatómica ósea, situado detrás de la tuberosidad posteromedial del escafoides. Se presenta en un 4-21% (10%) de la población y es bilateral en el 50- 90% de los casos. Puede ser bífido.
En la adolescencia suele fusionarse con el escafoides.
No confundir con el hueso sesamoideo del tendón tibial posterior.
En un 2% permanece separado.

Hay tres tipos de escafoides accesorio según tamaño, morfología y relación con el navicular.
El tipo 1, Auténtico sesamoideo u os tibiale externum es un hueso redondeado u ovalado, de 2 a 3 mm de diámetro y situado dentro de las fibras del tendón tibial posterior.
El tipo 2 o Auténtico escafoides accesorio es el más frecuente, tiene una forma triangular y se une al escafoides por medio de tres uniones posibles:
Unión fibrocartilaginosa
Unión hialina
Mixta u ósea
La estabilidad de esta unión hará que sea más o menos sintomática.

El tipo 3 o Escafoides cornupeto. Se forma al crearse un puente óseo completo entre la tuberosidad posterior del escafoides y el accesorio tipo 2. El resultado es un escafoides grande con una tuberosidad posterior prominente.



El navicular accesorio está situado medialmente a la tuberosidad del escafoides. El tibial posterior se inserta en él, pero también da expansiones a las tres cuñas y a las bases de los metatarsianos centrales.
El escafoides accesorio tipo 1 es asintomático y el tipo 3 rara vez da síntomas, mientras que el 2 puede cursar con clínica de dolor y/o hinchazón en la cara interna del pie, que se agravan con el ejercicio físico y el sobrepeso.

Navicular Accesorio (Tipo II), Bilateral (Izda) y Navicular con Sesamoideo (Dcha)

Se han dividido todas las variantes anatómicas sintomáticas en tres grupos. El escafoides accesorio pertenece al segundo grupo, el de los osículos con una sincondrosis congénita que sufren cambios degenerativos o traumáticos.
El dolor se asoció a la presencia de pie plano por la inserción anómala de las fibras del tendón tibial posterior en el escafoides accesorio.
Sin embargo se ha demostrado que el tendón tibial posterior no es necesario para mantener el arco longitudinal del pie y que el dolor se debe a los microtraumatismos repetitivos producidos a través de las fibras del tendón tibial posterior sobre la sincondrosis del escafoides accesorio.

Lesiones del Tibial Posterior y de su Inserción escafoidea

Como medios diagnósticos son útiles la gammagrafía con metilendifosfonato marcado con Tecnecio 99 metaestable pues muestra un incremento de la fijación del radioisótopo en el escafoides accesorio doloroso .
La RM permite valorar la afectación del escafoides accesorio, de la sincondrosis y de los tejidos blandos adyacentes. El patrón de alteración de la señal en RM por edema de la médula ósea en el escafoides accesorio consiste en hiposeñal en T1 e hiperseñal en las secuencias con supresión de la grasa.

Dependiendo del dolor y de la impotencia funcional de adopta una actitud terapéutica u otra.
Si el cuadro es muy doloroso empezaremos con una inmovilización con una férula tipo Walker, durante 3-4 semanas.
Posteriormente se realizará tratamiento de fisioterapia con métodos antiinflamatorios, terapia fría y medidas de rehabilitación.
A la fisioterapia se asociara una ortesis plantar personalizada bajo molde de escayola, tomando el molde en carga controlada. El objetivo de la ortesis plantar es lateralizar el eje de carga para que el tibial posterior trabaje con menos potencia y no cizalle la unión fibrocartilaginosa del hueso accesorio.
El calzado será un factor importante a tener en cuenta, buscando que el zapato no provoque presión en el escafoides para evitar inflamarlo.
Si todo esto falla se recurre al tratamiento quirúrgico el cual consiste en la resección del escafoides accesorio y del cartílago adyacente y en la reinserción de las fibras del tendón tibial posterior en el escafoides.

ESCAFOIDES BIPARTITO.-

Variante infrecuente y de etiología desconocida.
Presenta dos fragmentos en forma de cuña: unos pequeños inferolateral y otro mayor inferomedial. La cabeza astragalina es más ancha y aplanada para poderse articular con ambos. Es bilateral en un 50% de los casos.
Se puede confundir con el sesamoideo del tibial posterior.
Puede causar síntomas per se y ser confundido con una fractura (los fragmentos aunque congruentes no tendrán una cortical interpuesta).

ENFERMEDAD DE KÖHLER (Necrosis Avascular o Aséptica del Escafoides).-

Enfermedad autolimitada en el navicular muy poco frecuente que suele producir dolor en el pie en edad infantil, generalmente alrededor de los 5 años y más frecuente en varones.

ENFERMEDAD DE MÜLLER-WEISS.-

Es una osteonecrosis espontánea del escafoides tarsiano en adultos. Es rara y afecta con más frecuencia a las mujeres y se presenta de forma bilateral, siendo la unilateral menos frecuente..

COALICIÓN TARSIANA.-

Son fallos en la segmentación completa de dos o más huesos del tarso.
Es una fusión anómala entre los huesos del tarso que puede ser fibrosa (sindesmosis), cartilaginosa (sincondrosis) u ósea (sinostosis); así como congénita o adquirida, e intra o extraarticulares.
Ocurren en el 1% de la población, los síntomas surgen en la 2ª o 3ª década de la vida y son más comunes en varones. y bilaterales en el 20-25%
Las más comunes son la Calcaneoescafoidea y las Astragalocalcánea.
Se debe sospechar y descartar en niños y adolescentes con una historia de esguinces de repetición en el tobillo.

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Esta información es de carácter general e informativa y en ningún caso se puede entender como un consejo sobre tratamiento específico alguno ni suplir a una atención médica personalizada.

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Con una ayudita de:

- Congreso SERAM 2012.
- Centro Bonanova Barcelona.
- Blog del Doctor López Capape.
Revista Jano.
- Ortopedia Vol1.
- Curso de Pie y Tobillo. Fracturas de medio y antepie.
- MAPFRE MEDICINA, 2001; vol. 12, n.° 2 .

Fracturas del Navicular (Escafoides del pie) No Complicadas ni Desplazadas (Parte I)

Caso 1.-
El varón de unos 27 años refiere que estaba corriendo por la vía pública, a un buen ritmo, y que se distrajo un momento. Como el firme era irregular esa distracción causó un desequilibrio en su carrera y mientras intentaba mantener la verticalidad hizo un movimiento brusco con la pierna izquierda para no caer, con tan mala suerte que fue como si diera una patada directa a una baldosa que sobresalía del suelo.

Empezaron unas molestias -dolor e impotencia funcional- en ese pie que fueron en aumento a lo largo del día por lo que acude al CUAP.
En el pie izquierdo se aprecian signos flogóticos secundarios a un traumatismo: eritema, edema y hematoma subcutáneo a nivel del tarso del pie izquierdo y dolor a la palpación, sobre todo, en el lado tibial.
Trofismo neurovascular distal conservado.
Se practica una exploración radiográfica y se observa una Fractura Intraarticular del Navicular en el plano horizontal de ese hueso.
Se le administra analgesia puntual y se remite al traumatólogo de urgencias en el hospital de referencia.

Se confirma en diagnóstico y se procede a:
Inmovilizar con botina de yeso.
Reposo relativo.
Mantener la extremidad elevada y movilizar dedos para evitar edemas.
Mantener la botina y extremidad en descarga durante 6 semanas.
No iniciar deambulación completa hasta las 12 semanas.
Heparinización subcutánea, analgesia y protección gástrica.
Control por trauma de zona.

Fractura Hueso Navicular del pie izquierdo de una varón

Misma fractura desde otra proyección

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ANATOMÍA.-

El hueso Navicular, o escafoides del pie, recibe este nombre por la forma de barco que tiene.
Es un hueso corto y asimétrico (es más ancho que alto y aplanado de delante hacia atrás; su eje mayor es oblicuo hacia abajo y hacia adentro, y su aspecto es arqueado, de convexidad superior,) que se encuentra en la cara interna de la segunda fila del tarso.

Se describen en él cuatro caras pues está rodeado:
− hacia delante, por los tres cuneiformes,
− por atrás, por el astrágalo,
− hacia fuera, por el cuboides.
y dos extremos
La extremidad interna es una voluminosa apófisis: el tubérculo del escafoides, donde se inserta el tendón del tibial posterior.
La extremidad externa presenta:
−  Una faceta articular para el cuboides, cerca de la cara anterior; sobre ella está la inserción del haz interno del ligamento en Y de Chopart.
− Una faceta articular inconstante con el calcáneo.

Sus lesiones no son muy bien conocidas, circunstancia que favorece que en ocasiones sus patologías o lesiones puedan ser muy incapacitantes.
Es el último hueso del pie en osificarse completamente. El núcleo de osificación aparece entre los 18 y los 24 meses en las mujeres, y entre los 24-30 meses en los varones.

Visión caudal y craneal de los huesos pie

Visión medial y lateral del pie

Huesos del tarso y carillas articulares

BIOMECÁNICA.-

El pie está dividido en tres unidades anatomo- funcionales: el retropié, el mediopié y el antepie.
El retropié constituido por el astrágalo que se articula con el calcáneo, formando la articulación subastragalina (punto de apoyo posterior).
El mediopié está formado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astrágalo, el cuboides que se articula el escafoides y las bases de los metatarsianos.
El antepié, formado por los 5 metatarsianos y las falanges proximales, medias y dístales (estas últimas del 2 al 5 dedos), articuladas formando los diferentes rayos del antepié.



La disposición de todos sus huesos entre sí forma una bóveda en la parte media del pie, que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo, y que está apoyada en tres puntos que se conocen como trípode podálico.
Los puntos de apoyo son:
- Tuberosidad del calcaneo
- Cabeza del 1 metatarsiano
- Cabeza del 5 metatarsiano
El único arco visible clínicamente es el longitudinal interno. La bóveda plantar se mantiene:
1. Por la forma propia de los huesos al encajar entre sí, como las piezas de un rompecabezas.
2. Por la acción de los ligamentos al unir las piezas óseas y que constituyen los principales mantenedores de la bóveda plantar.
3. Finalmente, los músculos tienen cierta acción en bipedestación ya que existe un balanceo: la contracción muscular restituye el equilibrio y ayuda a los ligamentos a mantener la bóveda plantar.
Se debe tener en cuenta que los ligamentos articulares son los elementos estáticos del pie que mantienen unidos los distintos huesos entre sí para darle soporte a los arcos

El escafoides forma parte del complejo conjunto especializado de huesos y articulaciones que hacen que el pie humano posibilite la marcha bípeda. Está situado en el vértice del arco longitudinal interno, formando parte esencial de la columna interna del esqueleto del pie. Las fuerzas de carga se transmiten desde los dedos del pie y los metatarsianos a las cuñas y de éstas al escafoides y al astrágalo.


En el pie se forman dos cadenas cinéticas, si consideramos que puede ser dividido funcionalmente en dos partes, que reparten el peso del cuerpo: un pie externo integrado por el calcáneo, cuboides y dos últimos metatarsianos y sus dedos, y un pie interno: astrágalo, escafoides y de preferencia el primero y el segundo metatarsianos.
El astrágalo, por su compleja morfología y su movilidad, compone junto a la mortaja tibioperonea la articulación más importante del pie. Derivando desde la cabeza del astrágalo al escafoides, las líneas de fuerza más importantes van a recaer en el primer radio, siendo la articulación primera metatarsofalángica la segunda en importancia dentro del pie.
La articulación astragalocalcaneonavicular junto con la articulación subastragalina, permiten el movimiento del pie en torno al astrágalo. La articulación astragaloescafoidea tiene movilidad en todos los planos del espacio, y su movimiento combinado con la articulación subastragalina es fundamental para la inversión y la eversión del pie.
La articulación del complejo astrágalo-calcáneo (retropie) con el navicular-cuboides recibe el nombre de articulación mediotarsiana, transversa del tarso o de Chopart.

El hueso escafoides es, pues, el paso intermedio obligado para pasar de la enartrosis con bastante movimiento astragaloescafoideo, a unas artrodias con muy poca movilidad, formada por la articulación escafotricuneana.



FRACTURAS DEL NAVICULAR O ESCAFOIDES DEL PIE.-

La frecuencia de estas fracturas es variable según la población estudiada. En la población general son poco frecuentes y con grandes posibilidades de pasar desapercibidas. Pero en la población deportiva -atletismo- pueden ser muy frecuentes, como cerca del 20%.
La falta de tratamiento provoca inestabilidad en la parte media del pie.

PATOGENIA.-

Las fracturas de este hueso pueden producirse por diferentes mecanismos que condicionarán el tipo y gravedad de las mismas.

Su mecanismo de acción preferente es el indirecto. Por su ubicación y forma, el escafoides es un punto débil, de modo que no es raro que en traumatismos de caída de altura, aplastamiento del arco longitudinal o traumatismos transmitidos centrípetamente desde el primero y el segundo metatarsianos se pueda producir su fractura.
No es fractura infrecuente en el ámbito deportivo debido a caídas o al traumatismo provocado al chutar un balón; también aparece como afección laboral por caída de pesos sobre el tarso o caída de altura sobre el antepié (que es como se debe caer para amortiguar el traumatismo). En la población general no tiene gran incidencia.

Las causa más frecuentes de fracturas de escafoides son las conocidas fracturas por estrés, secundarias a un trauma repetido en atletas que corren y saltan.
Las lesiones traumáticas que provocan fracturas por avulsión de la tuberosidad del escafoides son consecuencia de la tracción del tendón tibial posterior o la eversión forzada, mientras que las fracturas por avulsión de la parte dorsal del escafoides son secundarias a la tracción de los ligamentos talloescafoideo o deltoideo durante la flexión plantar forzada.
Menos frecuentes pero más graves son las fracturas del cuerpo del escafoides. Son secundarias a una importante carga de compresión axial sobre la parte anterior del pie, por lo general como consecuencia de caídas desde la altura o accidentes automovilísticos.

FRACTURA POR ESTRÉS.-

La fractura se produce habitualmente lentamente, dando síntomas leves que no impiden continuar con la actividad.
Estas fracturas se han descrito tanto en corredores y vallistas, como en jugadores de baloncesto. Se cree que fuerzas repetidas reiteradamente canalizadas a través del segundo metatarsiano y cuña media hacia el tercio central del escafoides durante la fase de despegue son la causa de la fractura. Clásicamente la fractura de estrés aparece en el área de máximo cizallamiento que corresponde a la unión de los dos tercios mediales con el tercio lateral del escafoides.

Los síntomas aparecen de forma insidiosa, siendo este uno de los motivos del retraso del diagnóstico. Existe dolor en el pie que aparece al correr, más si el atleta lo hace calzado con zapatillas de clavos y en pista de tartán. Inicialmente el dolor cede con el reposo y el cambio de calzado o superficie. Cuando el dolor aumenta de intensidad y duración, y el deportista no puede continuar con los entrenamientos o competiciones, suele ser el momento en el que se consulta al médico.ractura de estrés
La fractura se produce habitualmente lentamente, dando síntomas leves que no impiden continuar con la actividad.
Estas fracturas se han descrito tanto en corredores y vallistas, como en jugadores de baloncesto. Se cree que fuerzas repetidas reiteradamente canalizadas a través del segundo metatarsiano y cuña media hacia el tercio central del escafoides durante la fase de despegue son la causa de la fractura. Clásicamente la fractura de estrés aparece en el área de máximo cizallamiento que corresponde a la unión de los dos tercios mediales con el tercio lateral del escafoides.
Los síntomas aparecen de forma insidiosa, siendo este uno de los motivos del retraso del diagnóstico. Existe dolor en el pie que aparece al correr, más si el atleta lo hace calzado con zapatillas de clavos y en pista de tartán. Inicialmente el dolor cede con el reposo y el cambio de calzado o superficie. Cuando el dolor aumenta de intensidad y duración, y el deportista no puede continuar con los entrenamientos o competiciones, suele ser el momento en el que se consulta al médico.

FRACTURAS POR AVULSIÓN.-

Son las segundas en frecuencia.
Suelen ser consecuencia de una torsión brusca del mediopie o la eversión forzada que provoca el arrancamiento de un pequeño fragmento de hueso por la tracciòn del tibial posterior.
Las fracturas por avulsión de la parte dorsal del escafoides son secundarias a la tracción de los ligamentos taloescafoideo o deltoideo durante la flexión plantar forzada.
La deformidad es poco importante pero sí lo es la dificultad para caminar provocada por el dolor.
El índice de sospecha debe ser alto y deben solicitarse radiografías del pie para confirmar el diagnóstico. Con frecuencia solamente se identifica la avulsión en una proyección.
Según la zona afectada se pueden clasificar estas fracturas en dorsales, plantares o mediales.

FRACTURAS DEL CUERPO DEL ESCAFOIDES.-

Secundarias a una importante carga de compresión axial sobre la parte anterior del pie, por lo general como consecuencia de caídas desde la altura o accidentes automovilísticos.
En los grandes traumatismos, como pueden ser los aplastamientos y los accidentes de circulación, sus fracturas se pueden combinar con las de otros huesos del pie, en especial el cuboides, astrágalo o apófisis menor del calcáneo.

El mecanismo de lesión en estos casos es un traumatismo de alta energía (tráfico y caídas desde altura principalmente) con fuerzas axiales indirectas y con frecuencia asocia lesiones en otros huesos del pie como el cuboides.
El escafoides o parte del mismo se luxa o subluxa.
También pueden provocarse por aplastamiento fracturas importantes del cuerpo del escafoides.
Se pueden clasificar atendiendo al estudio radiológico en desplazadas y no desplazadas. El estudio puede completarse con un escáner (TAC).

Las fracturas no desplazadas se pueden tratar con inmovilización y descarga de 8 semanas.
La descarga implica la no carga o peso sobre el hueso y evidentemente el no apoyo.
Las fracturas desplazadas se pueden dividir según la Clasificación de Sangeorzan en tres tipos.
El tipo I (A) es una fractura de trazo único en el plano transverso u horizontal, dando lugar a un fragmento dorsal y otro plantar. La reducción abierta y síntesis con tornillos da buenos resultados en estos casos.
El tipo II (B) es una fractura en dirección de dorsolateral o plantar medial. El fragmento medial se luxa dorsomedialmente con respecto a la cabeza del astrágalo, y el antepie queda en aducción. El fragmento lateral suele sufrir conminución importante que dificulta o impide la osteosínteis, siendo necesario en ocasiones la fijación externa o la fijación escafocuneana para mantener la columna interna.
En las fracturas de tipo III (C) existe conminución central o lateral del cuerpo, desplazamiento lateral del antepie y subluxación de la articulación calcáneo cuboidea. El objetivo del tratamiento es conseguir un mínimo del 60% de superficie articular astragaloescafoidea congruente.

Los fragmentos, a veces múltiples, pueden desplazarse en sentido dorsal o interno, siendo el primero especialmente voluminoso. Los ligamentos que rodean este hueso, en especial el ligamento escafoideo inferior y los tendones que se insertan en su periferia, como tibiales anterior y posterior, forman una cubierta fibrosa y le confieren mayor resistencia, pero a su vez pueden ser la causa de las frecuentes escafoiditis de inserción.

Clasificación Fracturas del Cuerpo del Escafoides

DIAGNÓSTICO CLÍNICO.-

El paciente explica el mecanismo lesional.
En relación con el traumatismo, y a veces algo posterior, aparecen dolor, tumefacción en la parte dorsal e interna del pie, equimosis (hematoma subcutáneo), y gran claudicación a la marcha y el dolor se exacerba al apoyar simplemente el pie en el suelo.
La presión sobre la zona permite localizar el dolor, y ocasionalmente se puede palpar las prominencias de los fragmentos que sobresalen o están luxados, con una deformidad evidente.

Imagen que puede corresponder a una gran variedad de lesión en esta zona

En 24 h el edema puede ser considerable, con aparición de la equimosis, que se desplaza subcutáneamente y no tiene que limitarse al área de la lesión, puede abarcar todo el pie y el tobillo.
Este fenómeno puede retrasar una intervención quirúrgica y hay que recurrir a una bomba pédica compresiva.
Si se intenta forzar plantarmente equinizando, el dolor se incrementa debido a la compresión que hacen los huesos vecinos sobre el fracturado. También se puede provocar el dolor percutiendo a distancia en sentido axial sobre el primer metatarsiano.
Hay que practicar un examen físico y una evaluación neuro-vascular para excluir lesiones asociadas.
En las lesiones severas se ha documentado un síndrome compartimental que debe ser tratado antes de reducir la fractura. Dicho síndrome se relaciona más a menudo con fracturas sufridas por una lesión por aplastamiento.
En ocasiones la clínica es superponible a un esguince de la articulación de Chopart o de la mediotarsiana.

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Esta información es de carácter general e informativa y en ningún caso se puede entender como un consejo sobre tratamiento específico alguno ni suplir a una atención médica personalizada.

Fractura de la Espina Tibial

El accidentado, de unos treinta y algo, manifiesta haber sufrido un accidente de tráfico, in itinere, de camino al trabajo.
Circulaba en moto detrás de un camión cuando ha saltado una plancha de aluminio del mismo, y le ha golpeado en la zona clavículo-humeral izquierda con caída al suelo. Al caer golpea en el suelo con la rodilla izquierda.
Presenta diversas erosiones corporales con movilidad limitada en el hombro izquierdo.
A la exploración a nivel de la rodilla se aprecia mucho dolor al intentar movilizarla sin ser posible concretar un punto doloroso determinado y con una impotencia funcional moderada a la deambulación.
Las Rx’s simples de hombro y clavícula izquierda no indican lesiones agudas del marco óseo

En la Rx simple de rodilla de aprecia una imagen compatible con una pequeña Avulsión de la Espina Tibial Anterior no desplazada.

Relación radiográfica de las Tuberosidades Tibiales y otras estructuras de la rodilla

Mientras esperaba la ambulancia estaba nervioso y como era capaz de tolerar la bipedestación y de caminar, aunque cojeando, se desplazaba por los pasillos acompañado por allegados.
Se remite a urgencias de trauma al centro de referencia.
Allí, con el paso del tiempo, los signos flogóticos del accidente son más evidentes a nivel de la extremidad superior.
En la rodilla únicamente se aprecia un leve derrame articular y que el balance articular está conservado pero con dolor en los últimos grados del arco de movilidad.
No hay deformidad articular ni signos de afectación rotuliana, meniscal, cruzados normales, etc…
Al ser un accidente de tráfico se practica una cura provisional:
Se inmoviliza la rodilla con férula en extensión, las 24 h
Terapia fría, anticoagulación y analgesia.
y se remite a la Mutua Asistencial del seguro de accidentes que cubre esta contingencia.

Luego se pierde la pista.

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La fractura avulsión aislada de la eminencia intercondílea de tibia es una entidad poco común dentro de las fracturas de la tibia proximal. Fue descrita por primera vez en 1875 por Ponse.
Lesión rara en niños y adolescentes y muy rara en adultos. Es poco frecuente que ocurra como lesión aislada, estando habitualmente asociada a otras lesiones.

El mecanismo de acción de las fracturas de la espina tibial es una rotación de la rodilla con algún tipo de carga angular.
En niños puede ocurrir por traumas en bicicleta y otras lesiones deportivas, mientras que en los adultos estos traumas suelen tener su origen en accidentes de tránsito que se acompañan de lesiones óseas mayores y de daño de otras estructuras ligamentarias.
En niños, la lesión se asocia más a alteraciones de la espina y del hueso subcondral, con rara lesión del ligamento cruzado anterior (La espina no está totalmente osificada por lo que ofrece menor resistencia y se fractura el hueso esponjoso bajo la inserción del ligamento cruzado anterior -LCA-). En adultos, la lesión se asocia hasta en un 70% con lesión del LCA y en un 58% con lesiones de los ligamentos colaterales.
La fractura - avulsión de la espina tibial anterior es 10 veces mas común que la de la espina tibial posterior.

CLASIFICACIÓN.-

Se clasifican de acuerdo a Meyers – Mc Keever (1969) y modificado por Zaricznyj (1977). Es una clasificación basada en el grado de desplazamiento de la espina útil a la hora de tomar decisiones de manejo terapéutico.
Tipo I: se evidencia únicamente la lesión del borde anterior de la espina, quedando íntegro y pediculado el borde posterior.
Tipo II: la lesión compromete la mitad o los dos tercios de la base de la espina tibial levantándola de la tibia, pero aún permanece adherida por una pequeña porción posterior.
Tipo III: tiene dos subgrupos. En el tipo III A, se evidencia la separación completa de la espina tibial que está totalmente elevada y separada. En el tipo III B, la eminencia se encuentra separada y rotada.
Tipo IV: conminución del fragmento desprendido.



CLÍNICA.-

Clínicamente habrá Intenso dolor de rodilla, impotencia funcional, derrame articular -hemartros-, rodilla en semiflexión 10 a 30°, movilidad disminuida por dolor y contractura muscular.
Las lesiones asociadas producirán bostezo medial, lateral positivo y bloqueo de rodilla. El test de Lachman puede ser será positivo.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.-

Además de un excelente examen físico, para descartar lesiones asociadas son útiles las imágenes diagnósticas.
Radiografía simple. Permite ver el desplazamiento de la fractura, aunque en niños pueden dar falsas imágenes o subestimar la fractura por la falta de osificación.
Resonancia Magnética. Algunos autores la recomiendan en pacientes adultos para valorar las lesiones asociadas más que la propia fractura de la espina tibial.

Relación de las Tuberosidades y otros componentes de la rodilla

TRATAMIENTO.-

A la hora de tomar decisiones es muy importante el conocimiento anatómico de la zona. Existe discusión al respecto de hacer cirugía abierta o artroscópica. El ligamento cruzado anterior se inserta en el borde anterior de la espina tibial y en la región anterior a la misma con extensión al cuerno anterior del menisco medial. Las diferencias en el desarrollo y estructura del tejido óseo entre niños y adultos hace que en los primeros sean más frecuentes las lesiones óseas mientras que en los segundos lo sean las lesiones ligamentarias.
Hasta la clasificación de Meyers y McKeever en 1959 el tratamiento era fundamentalmente conservador. A partir de esa fecha toma impulso el tratamiento quirúrgico.

Fracturas de Grado I. El tratamiento es conservador y ortopédico. Reducción y mantenimiento de la fractura ya sea en hiperextensión o con flexión máxima de 20º (inferior a 30°) de la rodilla e inmovilización enyesada.
No existe evidencia suficiente para preferir o rechazar uno u otro método; hiperextensión o flexión.
Algún autor recomienda la osteosíntesis de las fracturas tipo I por el riesgo potencial de desplazamiento y la frecuente mala tolerancia de la inmovilización prolongada.

Fracturas de Grado II. Hay autores que optan por el tratamiento conservador y otros por el quirúrgico. Algunos trabajos muestran la colocación de un tornillo intrafoco en fracturas tipo II con una adecuada recuperación y pobre morbilidad a largo plazo

Fracturas Grado III. Deben ser tratadas quirúrgicamente. Así es factible una reducción completa del fragmento y se pueden retirar tejidos de interposición como el ligamento transversal meniscal, que frecuentemente se ve interpuesto en las lesiones tipo III. Por otra parte, la cirugía permite objetivar y solucionar lesiones asociadas meniscales u osteocondrales.
Las técnicas quirúrgicas utilizadas, mediante fijación con tornillos o mediante la técnica de pull out, van desde la vía abierta, pasando por la miniartrotomía asistida por artroscopia, hasta las diferentes técnicas artroscópicas. Parece ser que la cirugía artroscópica es la que obtiene mejores resultados clínicos ya que reduce notoriamente la agresión articular y provoca una disminución marcada del riesgo de complicaciones seguida de una rápida incorporación del paciente a su vida cotidiana previa.

Después de la intervención se mantiene inmovilizada la rodilla durante 4 semanas (oscila entre 3 y 8), iniciándose a continuación el periodo de rehabilitación. En ningún caso se permite la carga de la extremidad antes de las 6 semanas tras la cirugía. El objetivo es recuperar una completa movilidad articular con un trofismo muscular igual al previo a la lesión.
El tiempo medio para dar de alta aun paciente es de 7 meses (entre 3,5 meses y 2 años).

POSIBLES COMPLICACIONES.-

En los casos de fractura en niños o adolescentes con fisis abierta se puede producir una lesión del cartílago de crecimiento a nivel tibial proximal secudnadria a la técnica quirúrgica empleada.
En los pacientes más jóvenes, a pesar de que se consiga una reducción correcta y una impactación del fragmento, sin causar disminución de la tensión del ligamento cruzado anterior, se puede producir un fenómeno de hipercrecimiento de la eminencia intercondílea secundario a la hiperemia e hiperactividad osteogénica a nivel de la fractura, lo que podría causar una laxitud del ligamento cruzado anterior a la larga.
Otras complicaciones de la reducción abierta pueden ser la pseudoartrosis, la inestabilidad anterior de la rodilla (el 64% de los pacientes no nota la diferencia), una limitación de la extensión (entre 4 y 15º) y las lesiones meniscales

PRONÓSTICO.-

El pronóstico de estas fracturas es en general muy bueno, aún en las de tipos III

El paciente consultaba por otro motivo. La fractura antigua de la espina tibial lateral fue un hallazgo radiológico y sin relación con la patología presente

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Esta información es de carácter general e informativa y en ningún caso se puede entender como un consejo sobre tratamiento específico alguno ni suplir a una atención médica personalizada.

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Con una pequeña ayuda de:
Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología. XII/2008
Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológíca. 2004;48:465-9. - vol.48 núm 06
entre otras

Fractura de Rótula (II) - Desplazada - Hemipatelectomía

Mujer de unos 81 años, que ya carga con algunos achaques. Éstos y la edad no son impedimentos para que una se cuide un poco y vaya a la peluquería.
En el interior de la peluquería sufre una caída casual y golpea con su rodilla izquierda el soporte metálico de una silla o de un secador.

Es traída en ambulancia al centro asistencial de primaria con deformidad evidente de la rodilla, signos flogóticos locales, impotencia funcional y dolor tolerado en reposo.
Se realiza una radiografía y se aprecia una fractura de la rótula en dos fragmentos con desplazamiento de los mismos.

Proyección Lateral

Se le administra un calmante para que con los cambios de camillas, mesas y ambulancias el dolor sea lo más tolerable posible.
Es derivada al Centro de Urgencias Hospitalario de referencia.
En dicho centro se confirma el diagnóstico: Fractura Transversa de Rótula Izquierda Desplazada; con todo el acompañamiento de síntomas que cabría esperar y no se aprecia afectación neuro-vascular distal a la lesión.

Y se realiza un preoperatorio, se coloca una férula anteroposterior de yeso y se procede a la profilaxis antitrombótica.
A los dos días se efectúa una IQ.
Hemipatelectomía izquierda y es dada de alta 12 días después con la correspondiente medicación, pues el postoperatorio es correcto el control de dolor bueno, no hay complicaciones neuro-vasculares y tolera una deambulación con la férula en extensión.

Rx de control post-IQ

Controles en Consultas Externas.
Hasta la fecha la rodilla no ha vuelto a ser un motivo de consulta médica.

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APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA.-

La fijación de la rodilla en extensión es una adquisición de origen biológico reciente en la que no se han desarrollado músculos diferentes de los de otros mamíferos, y que para alcanzar estos complejos niveles miomecánicos ha sido necesaria la hipertrofia del mayor hueso sesamoideo del organismo: la rótula.
El aparato extensor de la rodilla está compuesto por la asociación de estructuras musculares, tendinosas y óseas: tróclea femoral, patela, musculatura cuadricipital, tendón del cuádriceps, tendón rotuliano, alerón rotuliano medial (retináculo medial, vasto medial), alerón rotuliano lateral (retináculo lateral, vasto lateral,fascia lata).

La patela está integrada dentro del aparato extensor de la rodilla. Su misión es formar un complejo funcional que trabaje sincrónicamente para hacer más eficaces y económicos los movimientos de la rodilla (extensión) y permitir la postura erecta (estática).
1- Aumenta el momento de fuerza del músculo, que es la distancia entre el CIM (Centro Instantáneo del Movimiento) y el eje de la fuerza de tracción muscular. Si no hubiera rótula esta distancia sería mucho menor. Además, esta distancia varía según los grados de flexión de la pierna: a los 90° es cuando la acción de polea rotuliana es más acusada. A los 60°, aunque es menor, persiste el efecto. Pero a partir de los 45° la rótula se halla muy pegada al hueso, entre los dos cóndilos y apenas ejerce esa función de polea. Cuando llega a los 15º esta función, como ya se comentaba, es prácticamente nula; el cuádriceps pierde potencia.
2- Facilita el deslizamiento del cuádriceps sobre los cóndilos (como un sesamoideo).
3- Mantiene centrado el aparato extensor, evitando el deslizamiento lateral del tendón.
4- Actúa como cojinete o zapata de freno de la articulación. Este efecto se aprecia en los operados de rótula con su extirpación (patelectomía), que no pueden detener bruscamente la flexión o extensión de la pierna.

Extensión y Flexión

El aparato extensor de la rodilla es el elemento cinético de la rodilla y al mismo tiempo el elemento estabilizador de la articulación.
En situación bípeda hay una estabilidad completa, tanto en el plano lateral como en el antero-posterior.
En posición monopódica (sobre una pierna), la rodilla queda inestable, y ha de buscar las posiciones de máxima estabilidad. La rodilla se autoestabiliza al apoyarse sobre una sola pierna y la extensión, tutelada por el cuádriceps, es muy importante. Esta extensión no suele ser total, sino que existe cierto grado de flexión.

FRACTURAS DE RÓTULA DESPLAZADAS.-

Recordando un poco la anterior entrada:
Las fracturas de la rótula pueden ser clasificadas en desplazadas o no desplazadas,según se interrumpa o no el aparato extensor de la rodilla, pues de ello depende la función de la articulación.
De acuerdo con Bostrom, las fracturas desplazadas se definen, por:
Separación de más de 3 mm entre los fragmentos de fractura,
Incongruencia articular superior a 2 mm
La presencia de ambas alteraciones.
La presencia de desplazamiento en las fracturas de rótula es el criterio principal para la indicación quirúrgica.

Hoy en día se reconoce que un mismo mecanismo puede provocar diferentes tipos de fracturas. Por ello se clasifican según su morfología y es una ventaja de cara a orientar su tratamiento.
> Conminutas. Generalmente por trauma directo, suelen tener un trazo principal, generalmente transverso.
La clasificación de Ricard y Moulay es bastante práctica, se basa en el grado de conminución.
Tipo I. Transversa simple. 2 grandes fragmentos. (25%)
Tipo II: Transversas complejas, con conminución de uno de los dos fragmentos.(45%)
Tipo III: Conminución total (20%)

La fractura de rótula transversa tiene mayor incidencia. Ésta se localiza en la zona central o tercio distal de la rótula y se asocian generalmente a conminución distal (basal) o proximal (apical).

La clásica distinción entre fracturas que respetan o no la continuidad del aparato extensor no es un criterio absoluto en cuanto a indicación quirúrgica.
Una fractura transversa pura si mantiene la integridad de los retináculos laterales y no es desplazada no necesariamente tiene que ser intervenida.
Una fractura vertical de trazo sagital que no interrumpe la continuidad, si presenta desplazamiento con escalón articular, debe ser intervenida.

En estas fracturas suele ser fácil hacer un diagnóstico visual, por la superficialidad de la rótula. La silueta del escudo patelar está deformada y se suele observar un fragmento desplazado.
Hay dolor localizado y pérdida de la extensión activa de la rodilla.
La hemorragia es extensa por la rotura de las aletas rotulianas y la cápsula articular. Hay una gran tumefacción de la rodilla pudiendo faltar los signos clínicos de una hemartros.
A la palpación se puede detectar la brecha en el aparato extensor y, si el desgarro es importante, puede ser factible movilizar los fragmentos lateralmente de forma independiente.

TRATAMIENTO .-

El tratamiento de esta enfermedad puede ser conservador o quirúrgico. Sin embargo, una vez que el paciente acude al servicio de urgencias y sea cual sea la naturaleza de la fractura y mientras no pueda determinarse el tratamiento se reduce a:
Reposo de la articulación,
Frío local,
Analgésicos.
La punción evacuadora está indicada en dos circunstancias.
A- Cuando la magnitud del derrame provoque un gran dolor, son hemartrosis a tensión
B- Como significado diagnóstico. La presencia de pequeñas gotas de grasa orientará a una fractura intra-articular (rótula, platillo tibial,...).
Posteriormente inmovilizar la extremidad con un vendaje suavemente compresivo,hasta determinar el tratamiento definitivo.

Ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico estas fracturas consolidarán en un período de 6 a 12 semanas.
La rigidez articular es la complicación tardía más frecuente de este tipo de fractura y la manera de prevenirla es por medio de un programa de rehabilitación. Por tanto es importante que desde el inicio del tratamiento el paciente ya cuente con un programa de rehabilitación para que su reintegración una vez consolidada la fractura sea lo más rápido posible y la atrofia muscular asociada sea mínima.
La complicación más frecuente es la infección de las partes blandas vecinas a la fractura.
La no-unión de la fractura es una complicación muy poco frecuente.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.-

Se realiza en las fracturas de rótula que cumplan uno o más de los criterios quirúrgicos o en caso de fracturas abiertas.
Las fracturas abiertas se tratan con el mismo criterio que las de cualquier otra parte del cuerpo.
El primer objetivo es asegurar la congruencia articular. Es frecuente comprobar que a la hora de la IQ estas fracturas presentan un grado de conminución mayor del demostrado por la exploración Rx.
El segundo objetivo es asegurar una osteosíntesis estable y funcionalmente precoz, que permita una movilizaciòn precoz y la integridad del mecanismo extensor.
La primera operación en un paciente con fractura de rótula fue realizada por Héctor Cameron en el año 1877, en Escocia, utilizando una sutura de plata. …
En el año 1950 Pauwels reporta el tratamiento de la fractura de rótula utilizando el cerclaje anterior, el cual aún es usado en la actualidad..
Las técnicas quirúrgicas son variadas y dependen de la configuración de la fractura. Hay varias vías de abordaje: longitudinal media, parapatelar externa o transversa, siendo la primera la más usada.
Para las cirugías de reconstrucción rotuliana existe una gran variedad de técnicas que por lo general emplean agujas, tornillos o una combinación de ambos, recurriendo a la patelectomía parcial o total en aquellas fracturas donde la conminución es tal que la reconstrucción y osteosíntesis no sea posible

HEMIPATELECTOMÍA.-

La hemipatelectomía ha sido considerada como una posibilidad terapéutica en el tratamiento de las fracturas de la rótula cuando la osteosíntesis de la misma no permite una reconstrucción adecuada y la conservación de un fragmento de tamaño suficiente evita la realización de una patelectomía. Normalmente el fragmento de mayor tamaño suele ser el proximal.
El aparato extensor se reconstruye mediante reinserción ósea y sutura de aleta rotulianas. Con ello se consigue mantener el efecto polea de la rótula y se evita la aparición de una artrosis.
El tamaño mínimo del fragmento no está establecido pero los fragmentos inferiores a 3,8 cm2 tienden a dar peores resultados.
La biomecánica femoropatelar se modifica mucho cuando la resección de la superficie rotuliana supera el 60%.
En un 85% de los pacientes se obtiene un resultado excelente o bueno según sus manifestaciones.
Influyen en el resultado del tratamiento la magnitud del traumatismo inicial: la configuración de la fractura y la existencia de lesiones asociadas, especialmente de los cóndilos femorales, y la edad del paciente.
La hemipatelectomía es superior a la patelectomía en cuanto a los resultados finales y a largo plazo. La pérdida de fuerza del cuádriceps suele ser del 17% respecto a la pierna contralateral en la hemipatelectomía frente al 50% de pérdida observadas en patelectomías.
Clásicamente se recomienda realizar el anclaje en una zona próxima al cartílago para evitar un fenómeno de inclinación rotuliano; pero un reanclaje en una zona más anterior palÍa de alguna manera la disminución del área de contacto y por tanto el aumento de las presiones.

En pacientes con fracturas severamente conminutas imposibles de reparar y que afectan gran parte de la rótula estÁ indicada la patelectomía total. Es una evaluación muy individual. En cada paciente donde hay que considerar, entre otros aspectos, la edad y actividad física del paciente antes del traumatismo.

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Esta información es de carácter general e informativa y en ningún caso se puede entender como un consejo sobre tratamiento específico alguno ni suplir a una atención médica personalizada.

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Con una ayudita de:
Revista Española de Cirugía Osteoarticular.
Biomecánica de La Rodilla.
Patología del Aparato Extensor
Tratado de Emergencias Médicas. María Sol Carrasco Jiménez.
Fracturas. De J. Burgos Flores.

Fractura de Rótula (I) - No Desplazada

El anciano de 79 años está en una silla de ruedas en la sala de espera, pero decide entrar por sus propios medios, cojeando visiblemente, en la sala de consulta.
Refiere que, ayer tarde, estaba caminando por la calle y se entretenía saltando por el bordillo de la acera. Calculó mal la distancia, resbaló e impactó en el suelo con ambas rodillas.
Le ayudaron a levantarse y como vió que la molestia de su rodilla derecha era llevadera se fue a su casa.
Manifiesta que ha pasado mala noche pues tenía un dolorcillo en esa rodilla que no le dejaba descansar, y, cada vez que tenía que levantarse a orinar le dolía más; y eso era lo que más le preocupaba.

A la exploración se aprecia un aumento de tamaño de la zona rotuliana lesionada en comparación con la contralateral.
Dolor a la palpación de la rótula, sobre todo en la mitad inferior; con una movilización pasiva rotuliana conservada y bien tolerada.
Incapacidad para la flexo-extensión completa de la rodilla lesionada.
Dolor con las maniobras meniscales.
Erosión suprarotuliana dermo-epidérmica, sin sangrado activo
Piel de la pierna derecha normotérmicocoloreada.

Se pide una Rx de control. Al realizar la Proyección AP de la rodilla se detecta un fallo estructural y se añadió una proyección Axial de la rótula.
Presentaba una Fractura Longitudinal de la Rótula.

Vista Antero-Posterior

Se prepara al fracturado para su traslado a un servicio de urgencias de traumatología. Se posiciona la pierna lesionada en extensión (férula de kramer y crepé) y medicación analgésica.
Mientras la mujer, la otra víctima del suceso, no paraba de comentarle al médico que su marido ahora se comportaba como si no fuera nada pero,... ¡la noche que le había dado su marido!. Toda la noche quejándose y ella sin poder cerrar ojo. Y que si no le parecía impropio que un hombre de su edad caminara por la calle como un jovenzuelo, corriendo y dando saltos por las aceras. El médico, diplomático, le respondió que hay momentos en esta vida para hacer cosas que no se han podido hacer antes y que sólo se vive una vez. Debía de estar pensando en Carlos Soria, a sus años, subiendo ochomiles (sólo y sin oxígeno en el Makalu) y lo que debe de decirle su mujer.

En el centro de referencia se constata, además de todo lo ya referido crepitación a la palp sobre el foco de fractura.
Un importante aumento de líquido intraarticular. Aparato extensor conservado y leve dolor en reposo.
Un trofismo neurovascular distal conservado.
Se diagnostica de: Fractura Longitudinal de Rótula Derecha con Desplazamiento Mínimo.

Vista Axial

Es tratado de forma conservadora:

Terapia Fría.
Inmovilización con férula en extensión.
Reposo relativo, con la extremidad en alto, y deambulación con carga parcial con muletas.
Analgesia.
Posteriormente pasará a control en Consultas Externas de Trauma y rehabilitación.

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La rótula o patela es un hueso de forma triangular y estructura esponjosa, y es el sesamoideo de mayor tamaño del esqueleto humano.
La rótula aumenta la ventaja mecánica y la fuerza del tendón del cuádriceps, ayuda a nutrir la superficie articular femoral y protege a los cóndilos femorales de traumatismos directos.
La superficie anterior es convexa y la cara articular o posterior presenta una cresta central vertical que la divide en dos facetas o carillas. Hay una clasificación morfológica (de Wilberg) basada en el número de crestas y el grado de desarrollo de las facetas.
La cara posterior está recubierta por un grueso cartílago articular, en contacto con la cara anterior del extremo distal de los cóndilos femorales, constituyendo parte de la articulación femoropatelar. El polo distal es extra-articular.
La cara anterior de la rótula está separada de la piel por tejido celular subcutáneo, la bolsa suprarotuliana y la fascia, por lo que se encuentra muy expuesta a traumatismos directos y a fracturas abiertas.
En su polo superior se inserta el tendón del cuádriceps.

Netter Anatomía Clínica - Articulación Rodilla y Ligamentos

El cuádriceps es una combinación de 4 músculos: el recto anterior o femoral en el plano superficial, el vasto externo (ángulo entrada de 30º) y el vasto interno (ángulo entrada de 60º) en el plano intermedio y el vasto intermedio en el plano profundo.
El recto anterior es el más superficial y el único biarticular de los que componen el cuádriceps, se origina por encima de la cadera. Esto determina que la potencia máxima de extensión del cuádriceps sólo pueda obtenerse en posición supina y prona; en posición sedente se relaja y se debilita la acción extensora.
La mayor parte del tendón del cuádriceps se inserta en el polo superior de la rótula, mientras que el tendón patelar sale de su polo inferior. Algunas fibras del cuádriceps sobrepasan la cara anterior de la rótula estableciendo contacto con el tendón rotuliano.
La fascia crural engrosada forma en la vertiente lateral el tracto iliotibial, que se inserta en el tubérculo de Gerdy, y puede actuar como extensor de la rodilla con la pierna en rotación interna.
Los retináculos extensores medial y lateral son expansiones longitudinales fuertes del cuádriceps y se insertan en la tibia directamente. También se conocen como ligamentos patelofemorales.

FRACTURAS ROTULIANAS.-

El diagnóstico de la fractura de rótula se basa en la historia clínica (edad, mecanismo de lesión), la exploración física de la rodilla afectada y las pruebas de imagen.
La fractura de la rótula es observada frecuentemente en los servicios de urgencia. Su comportamiento varía en función de la intensidad del trauma. El desarrollo tecnológico y avance en los medios de transporte, sumado al incremento de la práctica deportiva, sobre todo en pacientes con edades cada vez más avanzadas, son los responsables de un incremento en la incidencia de esta fractura respecto a hace algunos años.
Representan un 0,5-1,5% del total de las fracturas. Es rara en niños y las lesiones bilaterales son infrecuentes.

La escasez de partes blandas de la rótula hace que prácticamente la totalidad de la energía de los traumas directos sea absorbida por la rótula, esto hace que podamos encontrar:
- contusión importante de partes blandas.
- puede romperse en varios fragmentos pero con escaso desplazamiento.
- pueden encontrarse lesiones graves del cartílago articular.
- puede ser una fractura abierta.

El mecanismo de producción de estas fracturas suelen ser, casi siempre, por un trauma directo (golpe directo sobre la rótula), indirecto (avulsiones por contracción violenta del cuádriceps con la rodilla en semiflexión). O por una combinación de ambos.
Los traumas directos suelen producirse por caídas casuales o por traumatismos de alta energía, como un accidente de tráfico donde pueden asociarse con otras lesiones (fracturas del salpicadero): fractura ipsilateral de meseta tibial, fractura de la extremidad distal o diáfisis femoral o luxación posterior de cadera
Los indirectos en saltos, paradas bruscas o al flexionar inesperadamente la rodilla cuando el cuádriceps está fuertemente contraído.
Tras la fractura si continúa la tensión del cuádriceps se dislaceran los retináculos laterales y se desplazan los fragmentos óseos.
En los casos mixtos se combinan ambos mecanismos. El cuádriceps se contrae bruscamente antes de golpear con la rodilla el salpicadero del coche y en otras ocasiones la rótula está rota cuando el paciente es incapaz de mantener las rodillas extendidas durante la deceleración en una caída casual.
Otras causas menos habituales de estas lesiones son las fracturas por fatiga, bien por micro-traumas de repetición, o por situaciones de sobrecarga continua como en las artroplastias de rodilla o la plastia de LCA con injerto de hueso y tendón rotulianos

Las fracturas de la rótula pueden ser clasificadas en desplazadas o no desplazadas,según se interrumpa o no el aparato extensor de la rodilla, pues de ello depende la función de la articulación.
De acuerdo con Bostrom, las fracturas desplazadas se definen, por:
> Separación de más de 3 mm entre los fragmentos de fractura,
> Incongruencia articular superior a 2 mm
> La presencia de ambas alteraciones.
La presencia de desplazamiento en las fracturas de rótula es el criterio principal para la indicación quirúrgica.

Hoy en día se reconoce que un mismo mecanismo puede provocar diferentes tipos de fracturas. Por ello se clasifican según su morfología y es una ventaja de cara a orientar su tratamiento.
> Transversas: Trazado de la fractura en dirección medio-lateral. Típicas del mecanismo indirecto y suelen afectar al tercio medio o distal de la rótula.
> Verticales: Trazado de dirección superoinferior. Poco frecuentes. Trauma directo.
> Marginales: En los bordes de la rótula sin extenderse dentro de la misma. No interrumpen la continuidad del aparato extensor.
> Polares. Ya de base o del vértice. Trazo transverso. Suele ser por mecanismo indirecto.
> Osteocondrales. Se aísla un, normalmente, pequeño fragmento osteocondral en un plano tangencial. Se localizan típicamente en la faceta medial. por traumas directos y tras accidentes deportivos con luxaciones laterales agudas de rótula.
> Avulsiones óseas. Se desprende el periostio y una fina cascarilla ósea del polo superior o inferior de la rótula. suelen ser arrancamientos tendinosos.
> Conminutas. Generalmente por trauma directo, suelen tener un trazo principal, generalmente transverso.

La clasificación de Ricard y Moulay es bastante práctica, se basa en el grado de conminución.
Tipo I. Transversa simple. 2 grandes fragmentos. (25%)
Tipo II: Transversas complejas, con conminución de uno de los dos fragmentos.(45%)
Tipo III: Conminución total (20%)

Clasificación fractura rótula según trazado. A- Transversas. B- Verticales. C- Marginales. D- Pollares. E- Osteocondrales. F- Conminutas. G- Avulsiones Óseas.

La fractura de rótula transversa tiene mayor incidencia. Ésta se localiza en la zona central o tercio distal de la rótula y se asocian generalmente a conminución distal (basal) o proximal (apical).
La clásica distinción entre fracturas que respetan o no la continuidad del aparato extensor no es un criterio absoluto en cuanto a indicación quirúrgica.
Una fractura transversa pura si mantiene la integridad de los retináculos laterales y no es desplazada no necesariamente tiene que ser intervenida.
Una fractura vertical de trazo sagital que no interrumpe la continuidad, si presenta desplazamiento con escalón articular, debe ser intervenida.

CLÍNICA.-

Los síntomas y signos de un paciente con fractura de rótula son variables y se encuentran en relación con la fragmentación y con el grado de desplazamiento
Al examinar se observa inflamación, limitación del movimiento articular, excoriaciones o heridas. Algunas veces se puede palpar movilidad anormal, crepitación, incluso un surco de separación entre los fragmentos fracturados.
El dolor, de intensidad variable, es un síntoma esperado, generalmente localizado en la cara anterior de la rodilla
Se acompaña de signos de lesión de partes blandas como tumefacción, contusiones o abrasiones. Las heridas inciso-contusas deben explorarse de forma minuciosa para descartar que se encuentren en contacto con la fractura. Se considerará una fractura cerrada de rótula aquella que se caracteriza por una lesión cutánea a nivel de la rótula sin exposición al medio externo. Si hubiera exposición se considerará como una fractura abierta).

Es habitual una ocupación de la cavidad articular por sangre (hemartrosis) y las causas dentro de un traumatismo son muy variadas, desde leves a graves:
Ruptura de la la sinovial
Fractura intraarticular. La sangre extraída por punción puede mostrar gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático.
Desgarro cápsulo-ligamentoso. Si no se acompañan de ruptura sinovial la hemartrosis no suele ser importante.
Ruptura de los ligamentos cruzados
Todas tienen en común su rápida instauración.
En las fracturas rotulianas en pocos minutos adquieren un gran volumen. Son muy dolorosas y generalmente obligan a una punción articular evacuadora.

Durante el examen físico se evalúa la limitación funcional, principalmente la extensión activa de la pierna (al menos contra la gravedad). Es factible que le paciente sea capaz de caminar aunque sea cojeando. La incapacidad de efectuar el movimiento de extensión sera una baza para la opción quirúrgica.
Cuando existe desplazamiento suficiente entre ambos fragmentos, el foco de fractura suele palparse como una brecha entre ellos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .-

RADIOGRAFÍA SIMPLE: Una vez sospechado el foco de fractura, para corroborar el diagnóstico.
Anteroposterior: informa de la dirección del trazo de fractura y de la posición de la patela.
Lateral: Valora el grado de conminución, desplazamiento y afectación articular.
Axial: fracturas de trazo vertical y osteocondrales.

Técnicas de imagen adicionales son la Tomografía Axial Computarizada, (TAC o Scanner) para definir la configuración exacta de los fragmentos que componen la fractura, y esporádicamente Resonancia Magnética, que es especialmente útil en fracturas por estrés (sobrecarga) en atletas jóvenes y en mecanismos combinados evaluar presencia de otras lesiones asociadas (Ligamento cruzado, Meniscos, fragmentos condrales, entre otros) y la Gammagrafía.

TRATAMIENTO .-

El tratamiento de esta enfermedad puede ser conservador o quirúrgico. Sin embargo, una vez que el paciente acude al servicio de urgencias y sea cual sea la naturaleza de la fractura y mientras no pueda determinarse el tratamiento se reduce a:

Reposo de la articulación,
Frío local,
Analgésicos.

La punción evacuadora está indicada en dos circunstancias.
A- Cuando la magnitud del derrame provoque un gran dolor, son hemartrosis a tensión
B- Como significado diagnóstico. La presencia de pequeñas gotas de grasa orientará a una fractura intra-articular (rótula, platillo tibial,...).

Posteriormente inmovilizar la extremidad con un vendaje suavemente compresivo,hasta determinar el tratamiento definitivo.

Ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico estas fracturas consolidarán en un período de 6 a 12 semanas.
La rigidez articular es la complicación tardía más frecuente de este tipo de fractura y la manera de prevenirla es por medio de un programa de rehabilitación. Por tanto es importante que desde el inicio del tratamiento el paciente ya cuente con un programa de rehabilitación para que su reintegración una vez consolidada la fractura sea lo más rápido posible y la atrofia muscular asociada sea mínima.
La complicación más frecuente es la infección de las partes blandas vecinas a la fractura.
La no-unión de la fractura es una complicación muy poco frecuente.

TRATAMIENTO CONSERVADOR.-

El tratamiento conservador está indicado en aquellos pacientes que conservan la continuidad del mecanismo extensor y en la fractura no desplazada según los criterios de Bostrom.
Además esta modalidad debe ser valorada en pacientes ancianos con fracturas ligeramente desplazadas y en personas con enfermedades debilitantes con mala calidad ósea.
Se inmovilizará al paciente con una férula de yeso posterior o un yeso completo con la rodilla en extensión de 4 a 6 semanas; o una combinación de ambos (la férula para conseguir la desaparición completa de la extravasación sanguínea y la inflamación. Posteriormente se aplica la calza de escayola que permitirá la deambulación con carga progresiva).
En las fracturas de trazo longitudinal se permitirá la carga total sobre el miembro afecto.
En las fracturas transversas se permitirá la carga parcial con la intención de evitar desplazamientos secundarios.
Se de estimular la movilidad activa del tobillo y cadera durante el proceso de consolidación.
En aquellos pacientes en que se coloca un yeso completo hay que tener especial cuidado en incluir el tobillo en la inmovilización pues el yeso puede desplazarse en sentido distal y dañar el tobillo-pie.
El tratamiento conservador suele dar buenos resultados salvo en un mínimo número de pacientes que se quejan de incomodidad o incapacidad. No es infrecuente que se pierdan los últimos grados de flexión (< del 10%). Por este motivo en caso de una fractura transversa hay autores que optan por una IQ.

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Esta información es de carácter general e informativa y en ningún caso se puede entender como un consejo sobre tratamiento específico alguno ni suplir a una atención médica personalizada.

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Con una ayudita de:
Tratado de Emergencias Médicas. María Sol Carrasco Jiménez.
Fracturas. De J. Burgos Flores.

Fractura de Maisonnueve (1/3 Proximal Peroné)

El individuo de sexo varón y de unos 50 años consulta a las 06:45 de la madrugada en el Centro de Urgencias de Atención Primaria (CUAP) por el siguiente motivo:

Hace 15 días sufrió una caída con lesiones en pierna y tobillo izquierdo, no se especifica nada más. No hay registro de atención médica de ese incidente. De hecho no hay dato alguno en su historial clínico de patologías o controles de salud previos.
En el momento de la visita manifiesta poca mejoría del dolor y del edema en el tobillo.
El tobillo lleva una tobillera de tubilast, un vendaje elástico tubular no adhesivo. Tras retirárselo se aprecian signos flogóticos (edema, tumefacción) muy leves, sin hematoma en el tobillo izquierdo respecto al contralateral. Pulsos tibial posterior y pedio presentes. Sensibilidad conservada.
No signos de compromiso vascular ni datos de celulitis.
Hay unas lesiones por cizallamiento en la cara tibial de la pierna izda.
El único dato que indica que puede haber “algo” es el momento escogido para la segunda visita por parte del paciente: las 6:45 de la madrugada.
Se le practicó una Rx de control horas más tarde, pues no hay servicio de radiología nocturno en este centro.
Se detectó una fractura del tercio superior de la diáfisis peroneal. Es excepcional que por una entorsis de tobillo se radiografíe prácticamente hasta la altura de la rodilla.



Se le recomienda al paciente que, dado el tiempo de evolución y la separación de los fragmentos sería recomendable la opinión y valoración de un traumatólogo, por lo que se le recomienda acudir al hospital de referencia; que es además el que le correspondería por lugar de residencia.
En el historial clínico de dicho individuo no consta anotación médica alguna posterior a esta visita; ni de centro hospitalario alguno ni de otro servicio de Atención Primaria. Era como un fantasma antes y es como un fantasma después.
Se supone que recurriría a los servicios de una Mutua Privada.

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Es posible que fuera una fractura causada por un golpe directo sobre el peroné en el momento de la caída, sin más, pero al no haber datos de maceración/afectación de los tejidos blandos de impacto directo sobre la zona de fractura -los que había eran sobre la tibia-, es más probabale que se tratara de lo siguiente.

La Fractura de Maisonneuve consiste en una rotura completa de la sindesmosis tibioperoneana con diástasis, causada por rotación externa del astrágalo y transmisión de la fuerza al peroné proximal, que provoca una fractura alta de éste, espiroidea. La membrana interósea se rompe longitudinalmente.
Se suele asociar a lesión del ligamento deltoideo por lo cual se comportan como fracturas bimaleolares; esto hace que se considere como una fractura inestable.
Puede, a veces, asociarse también a fractura del maléolo interno y /o del maléolo posterior.
La fractura se llama así en honor al cirujano Jules Germain Francois Maisonneuve.
La fractura de Maisonneuve está incluida en el Tipo C (fractura del peroné por encima de la sindesmosis ) de la Clasificación de Willeneger y Weber, que se basa en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientación de la superficie de la fractura.

Relación de las inserciones ligamentosas y los huesos de la pierna y la fractura de Maisonnueve

Se presenta en el 2% de las entorsis/esguinces de tobillo y pasa desapercibida fácilmente pues, aunque el afectado cuenta un traumatismo local, en el tobillo y a veces pierna, como origen de su problema, el dolor del tobillo puede asociarse o no a dolor en la rodilla. Y el dolor y tumefacción del tobillo que se encuentran en la exploración pueden o no acompañarse de signos de afectación a nivel de la rodilla.
Se puede sospechar si durante la exploración se detecta un aumento de la sensibilidad dolorosa ascendiendo por el trayecto del peroné.
Cuando la rodilla es muda, la orientación diagnóstica se centra en una patología del tobillo y la exploración radiográfica se centra en la zona del tobillo, por lo que esta fractura pasa fácilmente desapercibida en las radiografías. Aún y todo, alguien con la suficiente intuición o experiencia, en muchas ocasiones por un caso previo, puede obtener indicios indirectos de que hay una lesión a este nivel aparentemente normal y a un nivel superior no visualizado en esta imagen.

La radiología permite evaluar por medio de algunas mediciones la relación existente entre las estructuras visualizadas en la imagen y obtener unos signos directos o indirectos de patología ósea y/o ligamentaria, que pueden ser de ayuda ante lesiones poco evidentes al estudio radiográfico.
Estas mediciones se efectúan sobre las proyecciones más utilizadas para evaluar la articulación del tobillo en este caso las proyecciones simple Antero-Posterior (AP) y Laterales.
Hay que tener en cuenta que estas mediciones pueden estar sujetas a variaciones por criterios morfológicos, un pequeño cambio postural en el momento de hacer la placa,... y que por tanto hay que darles un valor orientativo, no de certeza.
En estas proyecciones las mediciones más aplicadas habitualmente son:

} Superposición tibio-peronéa – En la proyección AP la situación posterior del peroné en relación con la tibia determina una superposición de ambos huesos. De entrada esta superposición debe ser > de 10 mm
Si es menor se debe sospechar lesión de la sindesmosis lo cual permite que se abra la mortaja tibio-peronéa. En la proyección de “mortaja” esta superposición no debe ser menor de 1 mm.
} Espacio claro tibio-peronéo – Es el espacio existente entre el borde medial del peroné a nivel de la sindesmosis el cual se debe medir a 1 cm por encima del plafón tibial y debe ser < de 5 mm - 6 mm para algunos autores. Cuando es mayor se debe también sospechar lesión de la sindesmosis.
} Ángulo talo-crural – Es el ángulo existente entre una línea paralela a la superficie articular del “plafón” tibial y otra línea que una los puntos más distales de los dos maléolos. Este ángulo refleja la diferencia de longitudes del maléolo externo y medial y su valor oscila entre los 8 y los 15 grados. Cuando el valor es menor se debe sospechar acortamiento del peroné por fractura en el mismo

En Rosa: Superposición Tibio-peroneana; En Verde: Espacio claro Tibio-peroneo; En azul: Ángulo Talo-crural

Se debe manejar quirúrgicamente según las siguientes y textuales especificaciones, con sus variaciones según área geográfica y escuela de traumatología, con sus contraindicaciones, y previo conocimiento del paciente, respetando su opinión y opciones personales.

Técnica quirúrgica.

Reducción abierta o cerrada e introducción correcta del maléolo peroneal en la incisura fibularis tibiae.
Osteosíntesis temporal con los así llamados tornillos de neutralización.
Sutura de las lesiones ligamentosas y tratamiento de las lesiones asociadas (maléolo tibial, triángulo de Volkmann).

Tratamiento postoperatorio.

Vendaje enyesado con férula dorsal por debajo rodilla para carga.
Tras curarse la herida, botina de yeso de carga durante 6 semanas con bastones y carga parcial de la extremidad.
Retirada de los tornillos a las 6-8 semanas de la intervención.
En caso de lesión ligamentosa movilización y carga progresiva.
Resultados Se puede garantizar un buen resultado funcional si se realiza correctamente la reducción y la fijación interna así como la fisioterapia postoperatoria.

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Con una ayudita en la parte técnica de:
Atlas Práctico de Anatomía Ortopédica Netter.
Fractura del Tobillo por el Dr. Álvaro-Ángel.
Tratamiento Quirúrgico de las fracturas de Maisonnueve, de Christian Boldin et al. En Orthop Traumatol.
Ortopedia Traumatología. Lesiones traumáticas del Tobillo.