Fractura de Rótula (I) - No Desplazada

El anciano de 79 años está en una silla de ruedas en la sala de espera, pero decide entrar por sus propios medios, cojeando visiblemente, en la sala de consulta.
Refiere que, ayer tarde, estaba caminando por la calle y se entretenía saltando por el bordillo de la acera. Calculó mal la distancia, resbaló e impactó en el suelo con ambas rodillas.
Le ayudaron a levantarse y como vió que la molestia de su rodilla derecha era llevadera se fue a su casa.
Manifiesta que ha pasado mala noche pues tenía un dolorcillo en esa rodilla que no le dejaba descansar, y, cada vez que tenía que levantarse a orinar le dolía más; y eso era lo que más le preocupaba.

A la exploración se aprecia un aumento de tamaño de la zona rotuliana lesionada en comparación con la contralateral.
Dolor a la palpación de la rótula, sobre todo en la mitad inferior; con una movilización pasiva rotuliana conservada y bien tolerada.
Incapacidad para la flexo-extensión completa de la rodilla lesionada.
Dolor con las maniobras meniscales.
Erosión suprarotuliana dermo-epidérmica, sin sangrado activo
Piel de la pierna derecha normotérmicocoloreada.

Se pide una Rx de control. Al realizar la Proyección AP de la rodilla se detecta un fallo estructural y se añadió una proyección Axial de la rótula.
Presentaba una Fractura Longitudinal de la Rótula.

Vista Antero-Posterior

Se prepara al fracturado para su traslado a un servicio de urgencias de traumatología. Se posiciona la pierna lesionada en extensión (férula de kramer y crepé) y medicación analgésica.
Mientras la mujer, la otra víctima del suceso, no paraba de comentarle al médico que su marido ahora se comportaba como si no fuera nada pero,... ¡la noche que le había dado su marido!. Toda la noche quejándose y ella sin poder cerrar ojo. Y que si no le parecía impropio que un hombre de su edad caminara por la calle como un jovenzuelo, corriendo y dando saltos por las aceras. El médico, diplomático, le respondió que hay momentos en esta vida para hacer cosas que no se han podido hacer antes y que sólo se vive una vez. Debía de estar pensando en Carlos Soria, a sus años, subiendo ochomiles (sólo y sin oxígeno en el Makalu) y lo que debe de decirle su mujer.

En el centro de referencia se constata, además de todo lo ya referido crepitación a la palp sobre el foco de fractura.
Un importante aumento de líquido intraarticular. Aparato extensor conservado y leve dolor en reposo.
Un trofismo neurovascular distal conservado.
Se diagnostica de: Fractura Longitudinal de Rótula Derecha con Desplazamiento Mínimo.

Vista Axial

Es tratado de forma conservadora:

Terapia Fría.
Inmovilización con férula en extensión.
Reposo relativo, con la extremidad en alto, y deambulación con carga parcial con muletas.
Analgesia.
Posteriormente pasará a control en Consultas Externas de Trauma y rehabilitación.

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La rótula o patela es un hueso de forma triangular y estructura esponjosa, y es el sesamoideo de mayor tamaño del esqueleto humano.
La rótula aumenta la ventaja mecánica y la fuerza del tendón del cuádriceps, ayuda a nutrir la superficie articular femoral y protege a los cóndilos femorales de traumatismos directos.
La superficie anterior es convexa y la cara articular o posterior presenta una cresta central vertical que la divide en dos facetas o carillas. Hay una clasificación morfológica (de Wilberg) basada en el número de crestas y el grado de desarrollo de las facetas.
La cara posterior está recubierta por un grueso cartílago articular, en contacto con la cara anterior del extremo distal de los cóndilos femorales, constituyendo parte de la articulación femoropatelar. El polo distal es extra-articular.
La cara anterior de la rótula está separada de la piel por tejido celular subcutáneo, la bolsa suprarotuliana y la fascia, por lo que se encuentra muy expuesta a traumatismos directos y a fracturas abiertas.
En su polo superior se inserta el tendón del cuádriceps.

Netter Anatomía Clínica - Articulación Rodilla y Ligamentos

El cuádriceps es una combinación de 4 músculos: el recto anterior o femoral en el plano superficial, el vasto externo (ángulo entrada de 30º) y el vasto interno (ángulo entrada de 60º) en el plano intermedio y el vasto intermedio en el plano profundo.
El recto anterior es el más superficial y el único biarticular de los que componen el cuádriceps, se origina por encima de la cadera. Esto determina que la potencia máxima de extensión del cuádriceps sólo pueda obtenerse en posición supina y prona; en posición sedente se relaja y se debilita la acción extensora.
La mayor parte del tendón del cuádriceps se inserta en el polo superior de la rótula, mientras que el tendón patelar sale de su polo inferior. Algunas fibras del cuádriceps sobrepasan la cara anterior de la rótula estableciendo contacto con el tendón rotuliano.
La fascia crural engrosada forma en la vertiente lateral el tracto iliotibial, que se inserta en el tubérculo de Gerdy, y puede actuar como extensor de la rodilla con la pierna en rotación interna.
Los retináculos extensores medial y lateral son expansiones longitudinales fuertes del cuádriceps y se insertan en la tibia directamente. También se conocen como ligamentos patelofemorales.

FRACTURAS ROTULIANAS.-

El diagnóstico de la fractura de rótula se basa en la historia clínica (edad, mecanismo de lesión), la exploración física de la rodilla afectada y las pruebas de imagen.
La fractura de la rótula es observada frecuentemente en los servicios de urgencia. Su comportamiento varía en función de la intensidad del trauma. El desarrollo tecnológico y avance en los medios de transporte, sumado al incremento de la práctica deportiva, sobre todo en pacientes con edades cada vez más avanzadas, son los responsables de un incremento en la incidencia de esta fractura respecto a hace algunos años.
Representan un 0,5-1,5% del total de las fracturas. Es rara en niños y las lesiones bilaterales son infrecuentes.

La escasez de partes blandas de la rótula hace que prácticamente la totalidad de la energía de los traumas directos sea absorbida por la rótula, esto hace que podamos encontrar:
- contusión importante de partes blandas.
- puede romperse en varios fragmentos pero con escaso desplazamiento.
- pueden encontrarse lesiones graves del cartílago articular.
- puede ser una fractura abierta.

El mecanismo de producción de estas fracturas suelen ser, casi siempre, por un trauma directo (golpe directo sobre la rótula), indirecto (avulsiones por contracción violenta del cuádriceps con la rodilla en semiflexión). O por una combinación de ambos.
Los traumas directos suelen producirse por caídas casuales o por traumatismos de alta energía, como un accidente de tráfico donde pueden asociarse con otras lesiones (fracturas del salpicadero): fractura ipsilateral de meseta tibial, fractura de la extremidad distal o diáfisis femoral o luxación posterior de cadera
Los indirectos en saltos, paradas bruscas o al flexionar inesperadamente la rodilla cuando el cuádriceps está fuertemente contraído.
Tras la fractura si continúa la tensión del cuádriceps se dislaceran los retináculos laterales y se desplazan los fragmentos óseos.
En los casos mixtos se combinan ambos mecanismos. El cuádriceps se contrae bruscamente antes de golpear con la rodilla el salpicadero del coche y en otras ocasiones la rótula está rota cuando el paciente es incapaz de mantener las rodillas extendidas durante la deceleración en una caída casual.
Otras causas menos habituales de estas lesiones son las fracturas por fatiga, bien por micro-traumas de repetición, o por situaciones de sobrecarga continua como en las artroplastias de rodilla o la plastia de LCA con injerto de hueso y tendón rotulianos

Las fracturas de la rótula pueden ser clasificadas en desplazadas o no desplazadas,según se interrumpa o no el aparato extensor de la rodilla, pues de ello depende la función de la articulación.
De acuerdo con Bostrom, las fracturas desplazadas se definen, por:
> Separación de más de 3 mm entre los fragmentos de fractura,
> Incongruencia articular superior a 2 mm
> La presencia de ambas alteraciones.
La presencia de desplazamiento en las fracturas de rótula es el criterio principal para la indicación quirúrgica.

Hoy en día se reconoce que un mismo mecanismo puede provocar diferentes tipos de fracturas. Por ello se clasifican según su morfología y es una ventaja de cara a orientar su tratamiento.
> Transversas: Trazado de la fractura en dirección medio-lateral. Típicas del mecanismo indirecto y suelen afectar al tercio medio o distal de la rótula.
> Verticales: Trazado de dirección superoinferior. Poco frecuentes. Trauma directo.
> Marginales: En los bordes de la rótula sin extenderse dentro de la misma. No interrumpen la continuidad del aparato extensor.
> Polares. Ya de base o del vértice. Trazo transverso. Suele ser por mecanismo indirecto.
> Osteocondrales. Se aísla un, normalmente, pequeño fragmento osteocondral en un plano tangencial. Se localizan típicamente en la faceta medial. por traumas directos y tras accidentes deportivos con luxaciones laterales agudas de rótula.
> Avulsiones óseas. Se desprende el periostio y una fina cascarilla ósea del polo superior o inferior de la rótula. suelen ser arrancamientos tendinosos.
> Conminutas. Generalmente por trauma directo, suelen tener un trazo principal, generalmente transverso.

La clasificación de Ricard y Moulay es bastante práctica, se basa en el grado de conminución.
Tipo I. Transversa simple. 2 grandes fragmentos. (25%)
Tipo II: Transversas complejas, con conminución de uno de los dos fragmentos.(45%)
Tipo III: Conminución total (20%)

Clasificación fractura rótula según trazado. A- Transversas. B- Verticales. C- Marginales. D- Pollares. E- Osteocondrales. F- Conminutas. G- Avulsiones Óseas.

La fractura de rótula transversa tiene mayor incidencia. Ésta se localiza en la zona central o tercio distal de la rótula y se asocian generalmente a conminución distal (basal) o proximal (apical).
La clásica distinción entre fracturas que respetan o no la continuidad del aparato extensor no es un criterio absoluto en cuanto a indicación quirúrgica.
Una fractura transversa pura si mantiene la integridad de los retináculos laterales y no es desplazada no necesariamente tiene que ser intervenida.
Una fractura vertical de trazo sagital que no interrumpe la continuidad, si presenta desplazamiento con escalón articular, debe ser intervenida.

CLÍNICA.-

Los síntomas y signos de un paciente con fractura de rótula son variables y se encuentran en relación con la fragmentación y con el grado de desplazamiento
Al examinar se observa inflamación, limitación del movimiento articular, excoriaciones o heridas. Algunas veces se puede palpar movilidad anormal, crepitación, incluso un surco de separación entre los fragmentos fracturados.
El dolor, de intensidad variable, es un síntoma esperado, generalmente localizado en la cara anterior de la rodilla
Se acompaña de signos de lesión de partes blandas como tumefacción, contusiones o abrasiones. Las heridas inciso-contusas deben explorarse de forma minuciosa para descartar que se encuentren en contacto con la fractura. Se considerará una fractura cerrada de rótula aquella que se caracteriza por una lesión cutánea a nivel de la rótula sin exposición al medio externo. Si hubiera exposición se considerará como una fractura abierta).

Es habitual una ocupación de la cavidad articular por sangre (hemartrosis) y las causas dentro de un traumatismo son muy variadas, desde leves a graves:
Ruptura de la la sinovial
Fractura intraarticular. La sangre extraída por punción puede mostrar gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático.
Desgarro cápsulo-ligamentoso. Si no se acompañan de ruptura sinovial la hemartrosis no suele ser importante.
Ruptura de los ligamentos cruzados
Todas tienen en común su rápida instauración.
En las fracturas rotulianas en pocos minutos adquieren un gran volumen. Son muy dolorosas y generalmente obligan a una punción articular evacuadora.

Durante el examen físico se evalúa la limitación funcional, principalmente la extensión activa de la pierna (al menos contra la gravedad). Es factible que le paciente sea capaz de caminar aunque sea cojeando. La incapacidad de efectuar el movimiento de extensión sera una baza para la opción quirúrgica.
Cuando existe desplazamiento suficiente entre ambos fragmentos, el foco de fractura suele palparse como una brecha entre ellos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .-

RADIOGRAFÍA SIMPLE: Una vez sospechado el foco de fractura, para corroborar el diagnóstico.
Anteroposterior: informa de la dirección del trazo de fractura y de la posición de la patela.
Lateral: Valora el grado de conminución, desplazamiento y afectación articular.
Axial: fracturas de trazo vertical y osteocondrales.

Técnicas de imagen adicionales son la Tomografía Axial Computarizada, (TAC o Scanner) para definir la configuración exacta de los fragmentos que componen la fractura, y esporádicamente Resonancia Magnética, que es especialmente útil en fracturas por estrés (sobrecarga) en atletas jóvenes y en mecanismos combinados evaluar presencia de otras lesiones asociadas (Ligamento cruzado, Meniscos, fragmentos condrales, entre otros) y la Gammagrafía.

TRATAMIENTO .-

El tratamiento de esta enfermedad puede ser conservador o quirúrgico. Sin embargo, una vez que el paciente acude al servicio de urgencias y sea cual sea la naturaleza de la fractura y mientras no pueda determinarse el tratamiento se reduce a:

Reposo de la articulación,
Frío local,
Analgésicos.

La punción evacuadora está indicada en dos circunstancias.
A- Cuando la magnitud del derrame provoque un gran dolor, son hemartrosis a tensión
B- Como significado diagnóstico. La presencia de pequeñas gotas de grasa orientará a una fractura intra-articular (rótula, platillo tibial,...).

Posteriormente inmovilizar la extremidad con un vendaje suavemente compresivo,hasta determinar el tratamiento definitivo.

Ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico estas fracturas consolidarán en un período de 6 a 12 semanas.
La rigidez articular es la complicación tardía más frecuente de este tipo de fractura y la manera de prevenirla es por medio de un programa de rehabilitación. Por tanto es importante que desde el inicio del tratamiento el paciente ya cuente con un programa de rehabilitación para que su reintegración una vez consolidada la fractura sea lo más rápido posible y la atrofia muscular asociada sea mínima.
La complicación más frecuente es la infección de las partes blandas vecinas a la fractura.
La no-unión de la fractura es una complicación muy poco frecuente.

TRATAMIENTO CONSERVADOR.-

El tratamiento conservador está indicado en aquellos pacientes que conservan la continuidad del mecanismo extensor y en la fractura no desplazada según los criterios de Bostrom.
Además esta modalidad debe ser valorada en pacientes ancianos con fracturas ligeramente desplazadas y en personas con enfermedades debilitantes con mala calidad ósea.
Se inmovilizará al paciente con una férula de yeso posterior o un yeso completo con la rodilla en extensión de 4 a 6 semanas; o una combinación de ambos (la férula para conseguir la desaparición completa de la extravasación sanguínea y la inflamación. Posteriormente se aplica la calza de escayola que permitirá la deambulación con carga progresiva).
En las fracturas de trazo longitudinal se permitirá la carga total sobre el miembro afecto.
En las fracturas transversas se permitirá la carga parcial con la intención de evitar desplazamientos secundarios.
Se de estimular la movilidad activa del tobillo y cadera durante el proceso de consolidación.
En aquellos pacientes en que se coloca un yeso completo hay que tener especial cuidado en incluir el tobillo en la inmovilización pues el yeso puede desplazarse en sentido distal y dañar el tobillo-pie.
El tratamiento conservador suele dar buenos resultados salvo en un mínimo número de pacientes que se quejan de incomodidad o incapacidad. No es infrecuente que se pierdan los últimos grados de flexión (< del 10%). Por este motivo en caso de una fractura transversa hay autores que optan por una IQ.

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Esta información es de carácter general e informativa y en ningún caso se puede entender como un consejo sobre tratamiento específico alguno ni suplir a una atención médica personalizada.

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Con una ayudita de:
Tratado de Emergencias Médicas. María Sol Carrasco Jiménez.
Fracturas. De J. Burgos Flores.