Hombro: Luxacion Posterior, Inferior (Erecta) y Superior

LUXACION POSTERIOR.-

La luxación posterior es rara, representa el 4-5% de todas las luxaciones glenohumerales.
La angulación a 45º de la escápula en la cavidad torácica coloca a la glenoides en una posición posterior a la cabeza del húmero y actúa como un puntal que protege contra las luxaciones posteriores. De tal forma que puede evitar que se luxe y que el proceso traumático quede limitado a desgarros capsulares o a un arrancamiento de ésta del cuello de la escápula.
Más del 50% de estas luxaciones pasan desapercibidas durante semanas o meses (se conocen como luxaciones posteriores bloqueadas, a partir de la 3ª semana de la lesión.). La tardanza en el diagnóstico se explica por su rareza. A causa de ello es muy difícil que se consiga una restitución funcional completa, y que el pronóstico sea más desfavorable que el de la anterior.
Aunque esta lesión representa aproximadamente el 5% del total de luxaciones del hombro, puede ser bilateral en un relativo alto número de casos

MECANISMO LESIONAL.-

Se puede producir por varios mecanismos siendo el más frecuente el indirecto

La historia no sugiere compromiso del hombro. Muchas, tal vez la mayoría de las luxaciones posteriores de hombro se originan por una contracción muscular anormal (crisis epiléptica, descarga electrica, choque insulínico,…). Al recuperarse el paciente nota rigidez y dolor hombro e imposibilidad de elevar el brazo. Este síntoma habitualmente es ignorado.
La posición del brazo que favorece la luxación es la ADD, RI y flexión. En esta posición la cabeza humeral es forzada contra la cápsula posterior, desgarrándola. Los músculos rotadores internos más grandes y más potentes (dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor y subescapular) se imponen a los rotadores externos más débiles (redondo menor e infraespinoso).
Puede producirse también como consecuencia de una caída sobre la mano extendida, estando el brazo en flexión, ABD y RI o por un trauma directo sobre la cara anterior del hombro.

Se clasifican en tres tipos: subacromial (98%), subglenoidea y subespinosa según la posición final de la cabeza humeral.
Si el traumatismo es poco intenso (contracciones epilépticas, choque insulínico, caída, etc.), la luxación es subacromial. La pequeña tuberosidad descansa en la fosa glenoidea o, con más frecuencia, detrás de ella. El borde posterior glenoideo corresponde a la corredera bicipital.
Si el traumatismo es muy intenso, puede excepcionalmente alojarse la cabeza debajo de la espina del omóplato (variedad subespinosa).
La luxación puede ir o no acompañada de fractura; sin embargo, aunque el traumatismo sea poco intenso hay lesión del cartílago articular humeral. Puede fracturarse la pequeña tuberosidad, provocarse una línea de fractura vertical en la cabeza o desprenderse un pequeño fragmento del cuello. Si el traumatismo es muy intenso, se produce una fractura completa del cuello; la cabeza queda situada detrás, y la diáfisis, delante.

DIAGNÓSTICO - EXAMEN.-

El diagnóstico se hace fácilmente si se piensa en este tipo de luxación y se ve al paciente poco después del traumatismo o pasados varios días, cuando la tumefacción de la región ha desaparecido. La sintomatología no es tan evidente como en la luxación anterior y en la mayoría de las ocasiones se orienta como una capsulitis adhesiva.
El paciente mantiene el brazo afectado por encima del pecho en ADD y en RI. Existe una rotación interna del húmero con imposibilidad de efectuar una supinación que permita al dorso de la mano tocar el plano de la mesa, si el enfermo está en decúbito supino sobre ello.
En general es dolorosa pero este puede ser muy bien tolerado o leve.
El hombro adopta una forma más aplanada en su visión anterior y cuadrada, y la apófisis coracoides de hace más prominente y fácilmente palpable respecto a la contralateral, puede cogerse con los dedos.
La cabeza del húmero se puede palpar por la cara posterior por debajo del acromion.
En todos los tipos de luxación posterior hay una restricción absoluta a la RE y cierta limitación de la ABD.
En los tipos subglenoideo y subespinoso, el brazo se mantiene en 30º de ABD y en RI.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .-

La función neurovascular de brazo y mano se revisaran previamente a la reducción.

RADIOLOGÍA.

Las placas a menudo son malinterpretadas porque la cabeza humeral no se desplaza inferiormente. Las RX antero posterior puede mostrar la cabeza humeral aparentemente en relación normal a la fosa glenoidea, pero el troquiter esta rotado anteriormente porque la excesiva rotación interna produce el llamado signo de la ampolleta de bujía. La proyección transescapular o Outlet documenta la posición posterior. El TAC será útil para aclarar los casos de luxación posterior crónica.

Imagen Rx

TRATAMIENTO.-

En casos agudos (< a 3 semanas) y cuando el defecto de la cabeza es menor al 25% se puede intentar la reducción cerrada se puede intentar bajo los efectos de una sedación y relajación muscular; pero lo usual es recurrir a la anestesia general. La técnica de reducción consiste en una tracción axial sobre el eje del húmero en ABD a 90º junto con una suave rotación externa humeral con presión directa sobre la cabeza humeral desde atrás.. También se puede aplicar tracción en el brazo, flexionando el hombro y RE.

Luxación Posterior - Reduccion cerrada

Una vez reducido se inmoviliza en RE y con una ligera ABD. Si el hombro es estable en RI, se deja descansar usando un cabestrillo como el de la luxación anterior durante 4-6 semanas. Si es inestable se deja en reposo durante 6 semanas con una escayola de hombro (toracobraquial) u ortesis con el brazo en rotación externa unos 20º -si es posible- por 4-6 semanas.



La luxación irreductible y la posterior bloqueada requieren por lo general de una intervención abierta con un procedimiento de estabilización, fijación interna o una artroplastia. En la luxación Posterior Bloqueada se prefiere una reducción abierta aunque es posible usar la maniobra de la reducción tardía anterior si se efectúa antes de que pase un año tras el episodio lesional

COMPLICACIONES .-

La mayoría son fracturas del rodete glenoideo, de la tuberosidad mayor y de la cabeza humeral. Es rara la avulsión del subescapular de su inserción en la tuberosidad mayor. Las lesiones neuro-vasculares son escasas por su localización anterior. Pueden ser recidivantes en un 30% y predisponen a cambios degenerativos de la articulación.

LUXACIONES INFERIORES O ERECTA.-

Esta modalidad representa el 0,5% de las luxaciones de hombro.
El mecanismo de producción ya sea indirecto y directo fuerza a la cabeza humeral a ubicarse por debajo del reborde inferior de la glenoides.

En caso de ser un mecanismo directo, el trauma de mucha energía incide axialmente en el brazo en ABD, codo extendido y antebrazo pronado. La cabeza humeral se dirige hacia abajo a través de los ligamentos glenohumerales inferiores y la cápsula articular asociándose con frecuencia a lesión del manguito rotador, avulsión del pectoral mayor o fractura del troquíter,y ocasionalmente a lesiones de la arteria axilar o de la circunfleja y del plexo braquial.

Indirecta -el mecanismo más frecuente-: Consiste en un hiperabducción extremadamente rápida y violenta del húmero, elevándose su parte diafisaria por encima del acromion con el antebrazo en pronación. Al llegar a los 90º el troquíter entra en contacto con el borde de la glenoides o con el acromion, los cuales actúan como fulcro ocasionando un deslizamiento de la cabeza humeral en la fosa glenoidea hacia atrás, donde permanece bloqueada por el deltoides, condicionando la ruptura de la cápsula con la subsecuente luxación; de igual manera se condiciona una lesión del manguito de los rotadores y se rompen los ligamentos glenohumeral medio e inferior en el margen inferior de la cápsula.

El mecanismo por tracción es excepcional y estaría producido por una hiper-ABD. Por ejemplo el paciente cae de un caballo, y es arrastrado por el mismo quedando las riendas sujetas en su mano.
También se han citado los caso de luxatio erecta tras episodios convulsivos

La luxatio erecta puede presentar variedades dependiendo la localización anatómica de la cabeza humeral posterior al trauma, a saber: subcoracoidea, posterior, anterior o subglenoidea.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.-

El paciente tiene el brazo bloqueado por encima de la cabeza en una posición de 110-160º de ABD. El codo por lo general está flexionado y el antebrazo suele descansar sobre la cabeza del paciente. Cuando es unilateral el paciente sostiene la extremidad lesionada con la otra mano para disminuir el dolor, el cual es sumamente intenso,
Tríada de Stimson:
- Elevación del brazo por encima del ángulo recto,
- Rigidez absoluta en esta posición,
- Dolor intenso a la mínima tentativa de descenderlo.

Puede palparse la cabeza humeral junto a la pared torácica lateral (axila y región superolateral de la caja torácica) e incluso perforar la piel a ese nivel.
Hay que buscar de forma intencionada la presencia de fracturas asociadas, que son frecuentes, y pueden pasar inadvertidas por el dolor generalizado.
E igualemtne de signos de afectación vasculo-nerviosa.

La reducción no debe demorarse ya sea cerrada bajo sedación (con medicación de inicio rápido, acción corta y alta confiabilidad) o con anestesia intraarticular,
Se realizan las maniobras de reducción con tracción-contratracción en la posición en la que se encuentra el miembro y ADD gradual del hombro.

Luxación Erecta. Maniobra de Reducción

Tras la reducción se inmoviliza el hombro por 3 a 6 semanas, según las características generales del paciente.
Posteriormente se efectúan ejercicios de rehabilitación, sobre todo, isométricos, isotónicos e isocinéticos y de manera primordial los ejercicios pendulares de Codman, así como la valoración clínica de acuerdo a la escala de la UCLA (escala para determinar la evolución de nuestros pacientes).

Ejercicios de Codman: Son ejercicios que se indican a pacientes con problemas del hombro como método de rehabilitación y con el fin de prevenir la complicación de la inmovilización que es el hombro congelado. El paciente se estira sobre una mesa o silla, deja colgar el brazo y realiza 30 movimientos en sentido horario, antihorario, vertical y horizontal. El paciente debe realizarlo 3 o 4 veces al día.

COMPLICACIONES .-

Las posibles complicaciones a largo plazo son la capsulitis adhesiva y las luxaciones recurrentes.

LUXACIONES SUPERIORES.-

La luxación superior es muy rara, mucho menos frecuente que las inferiores, y se asocia a fracturas/luxaciones de la bóveda acromioclavicular: acromión, clavícula, troquiter, troquín y a lesiones de partes blandas periarticulares.
Su origen más frecuente son procesos traumáticos y luego los artríticos.
Se origina cuando una fuerza extrema incide hacia adelante y arriba sobre el brazo en ADD acompañandose de una daño extenso y variable de las estructuras musculares y neurovasculares vecinas: el manguito rotador, la cápsula, el tendón del bíceps,... y fracturas óseas: del acromion, la clavícula, la apófisis coracoides o las tuberosidades del húmero.

El mecanismo de producción sería un traumatismo axial aplicado sobre el codo y en dirección ascendente con el húmero en ABD.
En personas ancianas o pacientes con problemas psiquiátricos se ha descrito como mecanismo el hecho de ser asidos por debajo de la axila, lo que ejerce una tracción vertical sobre la cabeza del húmero, luxándola.

Se observa y palpa la cabeza del húmero por delante del acromión, deformando y exagerando el relieve normal del hombro.
Sin las fracturas acompañantes el aspecto radiográfico es idéntico al aspecto de un desgarro masivo del manguito rotador.

Tratamiento quirúrgico.

CAPSULITIS ADHESIVA:

La capsulitis adhesiva es una condición causada por inflamación crónica del tejido periarticular.
La inflamación ocasiona adelgazamiento de la cápsula y una disminución de los rangos activos y pasivos de movilidad del hombro.
Como factores predisponentes del hombro congelado están antecedentes de traumatismo en el miembro superior, enfermedades tiroideas, discopatía cervical y otras.
El tratamiento incluye analgésicos, ejercicios de Codman, y si estas medidas fallan la artroscopia y la movilización bajo anestesia para liberar las adhesiones.

Hombro Inestable -IV- Luxación Anterior (II) Tratamiento

LUXACIÓN ANTERIOR -TRATAMIENTO.-

Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla.
La reducción inmediata permite un gran alivio del dolor. Se requiere relajación muscular y una maniobra confortable al medico y paciente.

A) REDUCCIÓN SIN ANESTESIA GENERAL.-

Se han descrito numerosas maniobras para colocar el hombro en su sitio. En Atención Primaria sólo intentaremos la reducción urgente sin anestesia en la consulta en los siguientes casos:
• Si han transcurrido menos de 2-4 horas desde la luxación.
• Contamos con la colaboración del paciente.
• Si disponemos de tiempo suficiente y una radiografía previa.
• Si no existen complicaciones.

Si coexiste fractura o no se diesen las condiciones citadas anteriormente se derivará a atención especializada. La reducción de la luxación se realiza mediante diferentes técnicas.

Hay que evitar, con cualquier maniobra, una torsión excesiva del húmero, porque puede causar una lesión del plexo braquial o una fractura humeral. A veces será necesario apoyo farmacológico -50 mg de meperidina o 5 mg de morfina intravenosa y 5 mg de diazepan también intravenoso-, para vencer el espasmo muscular que se origina normalmente si ha pasado algún tiempo tras la luxación.

Se pueden practicar sin anestesia principalmente los métodos de Stimson, Arlt, de Milch, y de Kocher.

Técnica de Stimson.

Consiste en:

Colocar al enfermo en decúbito ventral.
Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos.
Suaves movimientos de rotación interna y externa, logrando conseguir la reducción.
Es un procedimiento fácil, que no implica desarrollo de una técnica complicada, ni trae consigo ningún riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando se carezca de experiencia con las otras técnicas.

Método de Stimson

El Método de Kocher.

Sólo es aplicable en los casos de luxación anterior. Permite la reducción en un gran número de casos pero es un método ciego y algo peligroso.

Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción, se verá que con la tracción, rotación externa, aducción del brazo y por último, con la rotación interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que siguió al luxarse.

Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxación sin recurrir a la anestesia general.

Técnica

Enfermo acostado, codo flexionado en 90º.
Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
Tracción sostenida, manteniendo el brazo en ligera abducción.
Manteniendo la tracción, hacer rotación externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla). Tomarse el tiempo necesario en la rotación externa (figuras 4 y 5). El hombro con frecuencia se reduce con un “chasquido” durante esta maniobra.
Es el momento más peligroso de la maniobra. Si la cabeza del húmero no está libre, hay una fuerte contractura muscular, con dolor y la maniobra es descontrolada y violenta, hay muchas posibilidades fracturar el cuello del húmero.
Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la línea media, sobre el hemitórax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto.
Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a través de la brecha articular.
De inmediato, el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales.

A: Traccion y RE del brazo. B: Alcanzar con tranquilidad, con pausas si es necesario, los 90º de RE evitando una fuerza excesiva; C: Si no se ha reducido, flexionar de forma rápida el hombro levantando la punta del codo y ADD el codo sobre el tórax; D: RI del hombro llevando la mano al hombro opuesto. Si fracasa repetir todos los pasos

Si en el proceso de reducción lo que se percibe es un chasquido fuerte y violento puede que se trate de la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y viceversa

Método de la Silla-Almohada o Técnica de Artl o Huaroto.

El paciente se sienta de lado en una silla con respaldo alto y almohadillado a la vez que coloca su brazo apoyado al otro lado del respaldo, de tal forma que su axila se sitúe en el ápex de la misma. A continuación se inicia una tracción suave y continua del miembro con el codo flexionado a 90º. Si el paciente está relajado, en unos pocos segundos se consigue la reducción. En ocasiones, es necesario realizar ligeros movimientos de RE para conseguir la recolocación del hombro la aplicación eventual de una discreta presión sobre el acromion por parte del ayudante.

Si no disponemos de la silla adecuada, puede recurrirse a un soporte regulable
En ciertos casos se deberá utilizar anestesia local intra-articular.

Método de Milch.-

Se basa en la neutralización de la potencia de los músculos del hombro mediante la ABD de la articulación. Se ponen los dedos sobre el hombro y se fija la cabeza humeral desplazada con el pulgar (a). Se efectúa una ABD y RE suaves con el brazo (b). Cuando se alcanza la ABD completa se aumenta la presión con el pulgar para desplazar la cabeza humeral sobre el rodete glenoideo (c). Puede requerirse sedación o anestesia.

Método de Milch

B) REDUCCIÓN BAJO ANESTESIA GENERAL.-

Es excepcional que se intente la reducción sin anestesia general por las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano.

Resulta desaconsejable no recurrir a ella en los casos que tengan ya más de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hace fácil una fractura del cuello del húmero; pacientes muy musculados, enfermos con mucho dolor, excitados, temerosos, etc.; cuando ha fracasado el intento sin anestesia; o cuando se carece de la debida experiencia,

La anestesia regional braquial se podría usar, pero imposibilita la evaluación motora y sensitiva post reducción
Tras la reducción volveremos a hacer radiografías seriadas de comprobación
Las técnicas correctas que deben efectuarse con el paciente anestesiado son, entre otras: los métodos de Hipócrates y de Mothes.

Maniobra Mothes o Técnica de Matsen.

Utiliza dos sábanas para reducir la luxación: una sábana rodea el tórax del paciente, que está en decúbito supino, mientras que lo otra rodea la axila. La tracción y contratración ejercida por ambas sábanas reduce la luxación

Método Mothes

Maniobra Hipócrates.

En la actualidad se efectúa bajo anestesia general del paciente.

Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro, colocando la cabeza humeral en rotación externa suave; usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocándola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotación interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular.

La fuerza de tracción queda limitada por la distensión a que se ven sometidas las estructuras cápsulo-ligamentosas del codo.

Técnica

Enfermo tendido de espaldas.
El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo.
Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la axila.
Tracción suave, firme, sostenida.
Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza humeral.
Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del talón; así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides.
Es el momento más peligroso de la maniobra. El talón desnudo, actuando como dinamómetro, va indicando el grado de la presión ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoporótico, puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero.
Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación interna se reduce la luxación.

Método de Hipócrates

TRATAMIENTO ULTERIOR.-

Radiología post reducción. Es esencial para verificar la reducción. 3 proyecciones: AP—OUTLET—AXIAL Comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida.

- Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia).

Inmovilización del hombro de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.

a) Paciente anciano o adulto mayor. Es frecuente la lesión capsular y dado el riesgo que existe de capsulitis adhesiva y de hombro congelado, en vez de la recurrencia de la luxación, es necesario movilizar con rapidez la articulación.Por ello, el paciente es inmovilizado con un cabestrillo durante 2-3 días, y luego se inician los ejercicios de circunduccion. Los ejercicios de recuperación total del rango articular comienzan a la segunda y tercera semana, evitándose la rotación externa por 6 unas semanas.

b) Paciente joven, menor de 30 años y primer episodio. El cabestrillo tipo Velpeau o de Gilchrist ofrece una buena inmovilización del hombro a 0º de abducción y 90º de flexión del codo con el brazo en rotación interna que se debe mantener entre 3 a 6 semanas, según autor.

Este vendaje clásico es hoy en día sustituido por un inmovilizador de hombro (“sling”) con cincha de aducción.
Para evitar la maceración de piel axilar se coloca un almohadillado.

Vendaje tipo Cabestrillo

Tras este tiempo se retira la inmovilización, y se inicia la rehabilitación del hombro con ejercicios suaves que recorren todo el arco de movimiento de la articulación. En los jóvenes la abducción y la rotación externa estarán prohibidas durante cuatro semanas. No se permitirá el uso del hombro lesionado en deportes ni en actividades laborales que impliquen su elevación por encima de la altura de la cara hasta que se consiga la completa recuperación de la antepulsión y la normalización de la potencia muscular de los rotadores (mínimo tres meses).

Vendaje Gilchrist

Antes de permitir la actividad completa hay que asegurarse de que se ha recuperado la movilidad normal y casi toda la fuerza en los músculos estabilizadores del manguito de los rotadores, el deltoides, la escápula y otros como el serrato anterior.
A los 4 o 6 meses del incidente la mayoría de los pacientes pueden realizar con normalidad sus actividades de la vida diaria, e incluso reiniciar sin complicaciones sus actividades deportivas.
Ante una impotencia funcional persistente hay que descartar fracturas desapercibidas, roturas del manguito (mayores de 40 años) y lesiones neurológicas.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES.-

Lesión del nervio circunflejo.

} Inmovilización en yeso tóraco-braquial con miembro en abducción de 90° (horizontal).
} Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso.
} Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control periódico.
} Fisioterapia: masaje muscular, estimulación eléctrica, con el objeto de evitar la atrofia por desuso.
} Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides, de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal.

Fractura del troquíter.

> Fracturas del tipo I: Reducida la luxación, el troquiter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio de forma estable. Si no hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. La inmovilización será mas prolongada para darle tiempo a que consolide. Quedan prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses.

> Fracturas de tipo II: Después de la reducción de la luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter, pues no ha seguido a la caebza humeral en su desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de fractura menor a 1 centímetro. Se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso toracobraquial. Puede quedar una pérdida residual de la movilidad.

> Fracturas tipo III: El troquíter no se ubica en su posición anatómica pues está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion.

Requerirá de una reducción quirúrgica y fijación. Si la fractura es muy grande debe colocarse un yeso en ABD de no mas de 50º por peligro de reluxación, o sino, es posible operar colocando un tornillo u otro elemento de fijación. Esta indicación es válida especialmente en pacientes jóvenes.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS.-

Si a pesar de todo no se consiguiera la reducción, hay que admitir una interposición de partes blandas, fundamentalmente la porción larga del tendón del bíceps que obligan a una intervención quirúrgica.

Otros motivos de intervención quirúrgica son por ejemplo las luxaciones subglenoideas o subclavicular, en las que suele existir una rotura del manguito de los rotadores. En las fracturas de troquiter con un desplazamiento superior a un centímetro después de la reducción o en las fracturas del rodete glenoideo con un desplazamiento superior a 5 milimetros.

- Desplazamiento importante del troquiter tras la reducción (especialmente en caso de interposición del fragmento en el espacio subacromial).
- Fractura-luxación (habitualmente irreductible al no disponerse de un buen brazo de palanca para las maniobras de reducción).
- Luxaciones inveteradas irreductibles.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.

> Atornillado o cerclaje alámbrico del troquiter.
> Osteosíntesis con placa en caso de fractura-luxación.
> Reducción cruenta en caso de luxación inveterada.

COMPLICACIONES.-

En pacientes jóvenes es frecuente la evolución hacia un cuadro de luxación recidivante. Esta eventualidad no se produce prácticamente nunca en pacientes de edad.

LUXACION ANTERIOR INVETERADA.-

La lesión pasa desapercevida y se descubre semanas después.

La reducción cerrada puede intentarse si no han pasado 6 semanas (suele ser satisfactoria).
Se precisa anestesia general y relajantes musculares.
El antebrazo se suspende mediante una cincha o venda de lienzo anclada en un gancho o pieza fija encima del paciente. Se coloca al paciente sobre un lado y se ajusta la cincha de modo que, usando el brazo como palanca, un ayudante pueda ejercer una tracción considerable aprovechando el peso del paciente. a continuadción se manipula la cabeza humeral sobre el rodete glenoideo.
La movilización debe iniciarse rápidamente al cabo de una semana.

Luxación Anterior Tardía Hombro - Método Reducción

Si la cerrada fracasa hay que recurrir a la abierta; esta puede ser complicada y requerir de aporte sanguíneo adicional. Si es inestable puede requerir una fijación temporal con agujas.
Si no puede lograse la reducción, puede estar indicada la resección de la cabeza humeral con o sin substitución (artroplastia de resección, hemiartroplastia, artroplastia total).
En el paciente anciano previamente a la reducción hay que valorar los beneficios que aportará un programa de rehabilitación. Muchos se encuentran sin dolor pero con limitación funcional.
En el paciente joven está indicada la reducción abierta o la artroplastia


LUXACIÓN RECIDIVANTE - RECURRENTE

Luxación recidivante de hombro: se denomina así cuando la luxación se produce en más de tres ocasiones y cada vez con un traumatismo menor.

Existen dos grandes tipos de luxación recidivante de hombro: traumática y atraumática. en ambos ocurre una pérdida de las relaciones anatómicas normales de la articulación gleno-humeral de forma repetitiva y se vuelve inestable.

1) Luxación recidivante de origen traumático.

El peligro de recidiva es del 50-90% en pacientes menores de 20 años que han sufrido una primera luxación anterior. El riesgo de recidiva en mayores de 50 años es mucho menor (un 10%).
Suele, por tanto, tratarse de pacientes jóvenes cuyo primer episodio de luxación fue consecuencia de un traumatismo importante. Cuanto más joven es el paciente en la fecha de la primera luxación y cuanta mayor energía tenga el traumatismo inicial, mayor es la incidencia de recidiva.
La causa más frecuente de luxación recidivante en los adolescentes y adultos jóvenes es la falta o incapacidad para seguir un programa satisfactorio de rehabilitación.
El hombro es inestable sólo en una dirección, generalmente anteroinferior. Estos hombros presentan mayor facilidad para luxarse que un hombro sano, porque el primer traumatismo produce una avulsión del labrum glenoideo y de los ligamentos glenohumerales inferiores, que dejan la articulación inestable. Dicha avulsión, denominada lesión de Perthes-Bankart, es el hallazgo morfológico más frecuentemente encontrado en la luxación recidivante de hombro. Otra lesión típica de la luxación recidivante de hombro es la llamada lesión de Hill-Sachs, fractura por impactación posterolateral de la cabeza humeral (figura 30). El tratamiento de este tipo de luxación recidivante es casi siempre quirúrgico y consiste en reparar la lesión de Bankart y la laxitud capsular asociada. Dicho procedimiento puede hacerse de forma abierta o artroscópica.

2) Luxación recidivante de origen atraumático. Algunos pacientes presentan episodios repetidos de luxación de hombro que no relacionan con ningún traumatismo previo importante. El hombro suele ser inestable en muchas direcciones y con frecuencia ambos hombros son inestables. Suele tratarse de pacientes con laxitud ligamentosa, en los que la luxación puede ser incluso voluntaria. En ocasiones presentan lesión de Hill-Sachs. Esta modalidad debe tratarse siempre, inicialmente con rehabilitación, recurriendo al tratamiento quirúrgico en casos excepcionales.

La luxación anterior se ve favorecida por una serie de lesiones que predisponen a que ésta ocurra, como son: lesión de Hill-Sachs, lesiones del rodete glenoideo, alteraciones de la orientación de la glenoides, hiperlaxitudes constitucionales, hipotonías musculares, al alterar los elementos estabilizadores del hombro.

Se reducen fácilmente (hasta puede hacerlo el mismo paciente).

Hay que derivar a traumatología, ya que, al no cicatrizar las estructuras, el tratamiento definitivo es quirúrgico.

Si es un deportista debe ser tratado quirúrgicamente si desea continuar con la práctica deportiva.

El paciente recibe inmovilización corto periodo, tratado sintomáticamente y se le aconseja categóricamente reparación quirúrgica, ya sea por opción clásica abierta, o por cirugía artroscopica.
Este tipo de intervenciones devuelven una buena estabilidad a esta articulación. y la vuelta a la práctica deportiva se produce en la casi totalidad de los pacientes.
Las técnicas que se emplean buscan estabilizar la articulación, bien tensando la cápsula, aumentando la altura del reborde de la glena, etc.
En jóvenes con tres o menos episodios de luxación anterior puede intentarse la cirugía mediante artroscopia. En pacientes con episodios múltiples la mayor seguridad se obtiene con cirugía tradicional, llamada abierta.
En las luxaciones posteriores recidivantes no hay consenso sobre la mejor técnica posible, ya que se han publicado pocas series de pacientes operados.
Un cierto número de casos puede tratarse mediante cirugía artroscópica. Se utilizan diversos sistemas que sirven para reinsertar los ligamentos y la cápsula de la articulación en su lugar. Estos sistemas consisten en pequeños anclajes metálicos o de material reabsorbible que se insertan en el hueso y, mediante unos hilos de sutura que llevan adosados, permiten reparar la lesión.
Puede ser que ciertos casos de luxación recidivante deban ser tratados mediante cirugía convencional o abierta, aunque los principios técnicos siguen siendo los mismos que los de la cirugía artroscópica.

Sin entrar en detalles, pues no es mi campo, por lo que leído hay diferentes técnicas quirúrgicas de estabilización del hombro según el problema que se tenga que afrontar y la solución que den.
Hasta hace poco, tras la intervención quirúrgica viene un variable periodo de inmovilización, de media son 28 días. Se inmoviliza en ABD a 0º y máxima RI durante un mínimo de unas 3 semanas. Esto trae como consecuencia un descenso de la masa muscular, incluso cuando se ha hecho fisioterapia previa a la intervención.
Tras retirar el vendaje pueden pasar hasta 5 días antes de iniciar la rehabilitación.
La rehabilitación tiene una duración de 3-4 meses y el paciente se reincorpora a sus actividades habituales a los 5-6 meses.
Según refieren algunos autores, actualmente hay métodos de rehabilitación precoz que logran una recuperación temprana y la incorporación del paciente a sus labores cotidianas en un menor periodo de tiempo.

CRITERIOS DE VALORACION POST-IQ.-

Bueno

No existe dolor
Realiza todos los movimientos activos del hombro sin limitación
Recuperación del hombro menor o igual a 8 sem.
No recidiva

Regular

Dolor ocasional que precisa medicación
Limitación de los últimos 10° de rotación externa activa
Recuperación del hombro entre 9 y 12 sem.
No recidiva

Malo

Dolor frecuente o mantenido
Limitación de la rotación externa activa >10°
Recuperación del hombro después de 12 sem.
Recidiva

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Conjuntado de textos e imágenes obtenidos a partir de:

- Manual de Tramatologia General de bolsillo, de los que te pasas fotocopiado entre compañeros de guardias cuando empiezas en este negocio.
- Atlas de Anatomia Humana Sobotta.
- Escuela de medicina de la Pontificia universidad Católica de Chile. Web y pdf.
- Asociación de Sociedades Científicas-Médicas de Chile. Guías Clínicas.
- Universidad de Valencia. Imágenes.
- Medicina General y de Familia
- Cirugía Ortopédica y Traumatologia. Fracturas. J.A. de Pedro Moro y A. J. Pérez Caballer. Ed Panamericana
- Algún número de la revista Medicina Integral.
- Tratamiento Práctico en Fracturas de Ronald McRae y Max Esser. Ed. Elsevier
- Archivos de Medicina del Deporte Vol. VIII – Nº 30 - 1991 - Págs. 153-157
- Medicina de Urgencias. Rosen. 5ª ed Vol 1. Ed Mosby
- Acta Ortopédica Mexicana 2006; 20(6): Nov.-Dic: 284-288

Hombro Inestable -III- Subluxacion y Luxacion Anterior (I)

Largo tema que he subidividido en tres largas entradas. La presente, una segunda dedicada al tratamiento de las Luxaciones Anteriores y una tercera dedicada al resto de luxaciones del hombro.
Como siempre la idea no es la de establecer un consultorio pues yo toco estos temas de pasada. La intención es disponer de un texto de consulta o de guía que esclarezca dudas y que ayude al que lo lee a situarse; pero no puede suplir a la presencia física del médico ni a la realización de maniobras y exploraciones diagnósticas. Tener presente que la variabilidad y la inventiva humana a la hora de dar soluciones a los problemas médicos es mucha y que las circunstancias propias de cada uno pues a veces no son idénticas a las del vecino.

En el libro “Reyes de la Humanidad” (Papiro de Edwin Smith, 3000-2000 A.C), considerado un tratado de cirugía por la precisión en sus descripciones y detalles de las afecciones quirúrgicas, se observa un dibujo en el que un hombre manipula el hombro de otro por medio de una técnica muy parecida a la que hoy en día se conoce como Kocher.

Es Hipócrates, para el mundo moderno, en el año 460 A.C., quien hace una descripción precisa de este problema, explicando su mecanismo de producción y técnicas de reducción.

La luxación de la articulación glenohumeral representa el 50% de todas las luxaciones de las luxaciones de una articulación mayor. Los motivos de dicha incidencia se pueden agrupar en:
- Es una articulación de gran movilidad permitida por una gran laxitud cápsulo-ligamentosa.
- El tamaño entre ambas superficies articulares -humeral y glenoidea- es desproporcionado; lo que ayuda a la fácil desestabilización de la articulación. La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande.
- La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por allí escapa la cabeza humeral.
- El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo.
- En la cavidad glenoídea se inserta el Labrum Glenoideo, un rodete de ampliación de la misma; este a su vez busca sujeción en la cápsula articular. Es tan sólida esta unión que, con mucha frecuencia, se desprende la inserción del rodete en el hueso, quedando intacta la unión entre cápsula y rodete.
- Puede haber factores predisponentes como la laxitud articular, la displasia de glenoides....

Artic Escapulo Humeral Dcha

Se distingue entre subluxación, luxación inicial, reluxación (como segundo episodio de luxación traumática) y luxación recidivante (sin el concurso de un traumatismo evidente).

MODALIDADES DE LUXACIÓN DEL HOMBRO.-

Sea cual sea el tipo de luxación lo habitual es que haya un antecedente traumático y el paciente presente dolor e impotencia funcional.
Según quede situada la cabeza humeral se clasifica en luxación anterior, posterior, inferior o superior; y en cada una la extremidad superior adopta una postura característica.
El 95% son anteriores y, de estas, el 50-70% se presentan en individuos menores de 30 años.
En menores de 20 años la reluxación recurre en un 50-90 % de los casos; y en el periodo de edad entre 30-40 esta tasa de recurrencia baja al 12%.

LUXACIÓN ANTERIOR.-

Representa el 95% de los casos, pudiendo ocupar varias posiciones.

} Luxación sub-coracoídea: Es la más común. El mecanismo lesional es la combinación de movimientos de ABD, extensión y, fundamentalmente, de RE. La cabeza del húmero se desplaza anteriormente respecto a la glenoides e inferiormente respecto a la apófisis coracoides.

} Luxación sub-glenoidea: Rara. La cabeza humeral se desplaza anteriormente y por debajo de la fosa glenoidea, y suele estar asociada más con la ABD que con la RE. Se acompaña con frecuencia de fractura del troquiter y del manguito de los rotadores.
Con frecuencia se transforma espontáneamente en pre-glenoídea o sub-coracoídea, por contractura muscular.

} Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado, directamente bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. También es una posición muy rara.

} Intratorácica. La cabeza del húmero se coloca entre las costillas y la cavidad torácica. Es muy rara y siempre asociada a traumatismos de alta energía.

Localizaciones de la Luxación Anterior

LUXACIÓN POSTERIOR.-

Las luxaciones posteriores representan el 1,7-4,3% de las luxaciones de esta articulación.
Puede pasar desapercibida en la mitad de los casos, ya que al no desplazar medialmente la cabeza del húmero hace que en el diagnóstico radiográfico sea interpretado como normal.
En la mayoría de los casos, se sitúa por detrás de la glenoides y por debajo del acromión (variedad subacromial), aunque también puede desplazarse por detrás y debajo de la glenoides (variedad subglenoidea) y/o por debajo de la apófisis espinosa de la escápula (variedad subespinosa).
Suele ocurrir al incidir un agente traumático de gran intensidad en un brazo con una posición de RI forzada, como la que entra en juego al caer sobre el brazo en flexión y RI, o en el transcurso de una convulsión (crisis epiléptica, descarga eléctrica,…). En estos últimos casos puede ser bilateral.

LUXACIÓN INFERIOR O ERECTA.-

O luxaciones erectas. Representa el 0,5% de las luxaciones de hombro, Desde 1859 se han descrito poco más de 100 casos, y alguno bilateral.
La cabeza humeral es forzada a ubicarse por debajo del reborde inferior de la glenoides.
El mecanismo de producción es indirecto y directo.
Suele producirse por una hiper-ABD y se asocia por lo general a graves lesiones de los tejidos blandos periarticulares y complicaciones vasculo-nerviosas.

LUXACIÓN SUPERIORES.-

La luxación superior es muy rara, menos frecuente que las inferiores, y se asocia a fracturas de la bóveda acromioclavicular
Su origen más frecuente son procesos traumáticos y luego los artríticos
El mecanismo de producción sería un traumatismo axial aplicado sobre el codo y en dirección ascendente con el húmero en ABD.

SUBLUXACION ANTERIOR TRANSITORIA.-

Se encuadra dentro de la Inestabilidad sin antecedente traumático, multidireccional, generalmente bilateral y que suele responder inicialmente a la rehabilitación, pero que en algunos casos será subsidiaria de tratamiento quirúrgico. Se le conoce con el nombre de A.M.B.R.I. (Atraumatic, Multidirectional , Bilateral , Rehabilitation , Inferior capsular shift).

La subluxación anterior transitoria se encuentra con frecuencia en deportistas jóvenes.

La queja consiste en un dolor en el hombro de inicio súbito y debilidad (síndrome del brazo muerto) mientras realiza una maniobra de ABD y RE. A veces también puede referirse una sensación como si el hombro se desplazase hacia adentro y hacia fuera.

Radiología normal.

Test de Aprehensión positivo. Se realiza reproduciendo con cuidado el movimiento que produce la lesión, ABD y RE del brazo mientras se aplica una fuerza en dirección anterior sobre la cara posterior del hombro. Esta maniobra aumenta el dolor y puede producir un desplazamiento anterior de la cabeza del húmero.

Test de Aprehensión

Se cree que la causa es una cápsula anterior redundante o laxa y es frecuente que sea recidivante.

Lo normal es que sean controlados por un traumatólogo y en caso de necesidad el tratamiento definitivo es quirúrgico: capsulorrafia.

LUXACIONES ANTERIORES.-

MECANISMO DE PRODUCCION .-

Hay que determinar el mecanismo lesional con la máxima precisión en caso de que se prevean repercusiones legales (seguros, reclamaciones,...)

Existen tres mecanismos básicos para la producción de esta lesión; el traumatismo directo, el traumatismo indirecto y la contracción muscular.

} Mecanismo Indirecto: El más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción, extensión y sobre todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular.
Si en esta posición se aplica una fuerza axial contra la articulación, la cabeza humeral presiona la cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares tóraco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posición anormal.
Suele ocurrir en jóvenes [por accidentes de moto o deportivos, sobre todo deportes de contacto] y en ancianos, por caídas sobre la mano con el brazo extendido y en rotación externa. La cabeza humeral se sitúa por delante de la cavidad glenohumeral, hacia adentro y abajo.

Luxación Anterior - Mecanismo producción

} Mecanismo Directo: Es raro. Se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia, que provoca su desgarro y luego la descoaptación de la articulación.

} La contracción muscular podrá producir luxación en aquellos pacientes muy musculados o bien en casos de electrochoque.

ANATOMIA PATOLOGICA .-

Debe tenerse en cuenta la sucesión de los procesos implicados para poder prevenir sus consecuencias.

La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenoídeo, vasos, nervios, músculos y sus inserciones. El daño, acompañado de la hemorragia, puede ser muy extenso. Todo ello se sigue después de un proceso de cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez.

Existen un conjunto de lesiones anatómicas asociadas con la luxación del hombro.

A) La lesión anatomopatológica característica es la ruptura de la parte anterior de la cápsula articular y del rodete glenoideo (lesión de Bankart). Asimismo, suele producirse una impactación del segmento posterointerno de la cabeza humeral al ser rechazado por el borde anterior glenoideo, llamada comúnmente lesión de Hill-Sachs. Esta lesión aumenta la posibilidad de reluxación.
En el adolescente y en el adulto joven

B) Un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter; la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos).
Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.

C) En individuos de edad la lesión más frecuente es un desgarro de la cápsula articular anterior, asociada a tejido blando. La cabeza del humero se desplaza hacia adelante y abajo alojándose en posición subcoracoidea. Esta lesión esta asociada con frecuencia con fractura de la tuberosidad mayor.

D) Al desgarro de la capsular anterior, desinsercion del labrum glenoideo, o una deformidad de Hill Sachs, existien se pueden sumar otras lesiones reportadas por el desarrollo de la artroscopia, como lesión SLAP, lesión del Intervalo Rotador, lesión HAGL (desinsercion ligamento glenohumeral inferior a nivel humeral, reversa del Bankart), microlesiones capsulares.

E) La Luxación Recurrente Voluntaria, en la que tratamiento recomendado es el refuerzo muscular kinésico, pero si estuviera asociada a patología psiquiátrica, tanto el tratamiento conservador, como el quirúrgico dan pobres resultados.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO.-

En general el diagnóstico es simple: el antecedente de la caída y la posición del brazo, junto con un paciente con mucho dolor en el hombro, que se sujeta el antebrazo con el codo flexionado, revela lo que ha ocurrido.

Lo más habitual:

> Enfermo joven.
> Antecedente de una caída con el brazo en abducción y en rotación externa.
> Dolor en la región del hombro con impotencia funcional del mismo. El paciente sostiene el brazo en abducción y rotación externa con la otra mano para evitar movimientos dolorosos. El brazo se mantiene en ligera abducción, 20-30º, y son imposibles los movimientos de rotación interna y aducción. Si la cabeza humeral está en una posición excesivamente anterior se puede palpar en la axila. También es factible encontrar el miembro inferior en ligera rotación interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás.
> Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, éste cae vertical hacia abajo.
> Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral.
> La región sub-acromial está vacía; y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.
> El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación infra-glenoídea.



La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas.
Generalmente no encontramos ni equimosis ni tumefacción, datos muy útiles para hacer el diagnóstico diferencial con la fractura del cuello de húmero
El diagnóstico de luxación de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.-

EXAMEN RADIOGRÁFICO.-

Lo ideal es que previa a la maniobra de reducción se efectúe una axploración radiográfica; pero no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata.
El objetivo es confirmar el diagnóstico exacto y descartar una fractura asociada del troquiter y sus características. En niños deberá descartarse la lesión de la placa epifisiaria.
Si bien la mayoría de las luxaciones anteriores se ven claramente en una proyección anteroposterior clásica, es preferible analizar ésta en el plano de la escápula (AP verdadera de hombro). Si existen dudas o bien fracturas asociadas, deberá obtenerse al menos otra proyección radiológica (axial de escápula y/o axilar).

Radiografía Normal

Luxacion Anterior antero-inferior, varón 34 años, mecanismo indirecto. Proyeccion AP

Luxación Anterior Hombro izdo 89 años tras golpe directo contra el suelo

RESONANCIA MAGNÉTICA.-

Dará mayor información de lesión anatómica, y por tanto de pronóstico. Es absolutamente prescindible en la emergencia, dejándose opcional para la evaluación de inestabilidad posterior y su manejo.

OTRAS:-

Artrografía no útil
Ecografía no útil
TAC no útil

LESIONES ASOCIADAS.-

La complicación más común de la luxación anterior es la recidiva, en un 60% en menores de 30 años.

Puede asociarse a rotura del manguito de los rotadores (músculo subescapular), complicación que ocurre en el 31-50% de los casos. La incidencia de dicha complicación aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres, como también lo hace en pacientes que no han sufrido ninguna luxación previa.

También se asocia a fracturas del cuello y la cabeza humeral (sobre todo troquíter); lesiones arteriales (son excepcionales y la arteria axilar es la más frecuente).

Las lesiones nerviosas asociadas puede afectar a los n. axilar, supraescapular, radial y musculocutáneo; siendo la del nervio axilar o circunflejo la más frecuente, en un 5-14%. Según autores hay quien refiere una evolución favorable y los hay que dicen que ensombrece el pronóstico. Las parálisis del plexo braquial son infrecuentes. Por lo tanto es obligado, en una luxación del hombro, explorar el pulso radial así como los nervios principales.

Las lesiones del manguito de los rotadores o del nervio axilar como consecuencia de una luxación de hombro son frecuentes y pueden darse asociadas.

Diagnóstico del compromiso del nervio circunflejo.

Es la complicación neurológica más frecuente, por estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del nervio.
La lesión está provocada por la elongación del nervio que circunscribe muy estrechamente el cuello del húmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar tracción es muy limitada.
La lesión consiste casi siempre en una neuroapraxia transitoria (Neuroapraxia: Es la condición en la cual, como resultado de un accidente politraumatico, contusión, compresión o isquemia se produce falla o pérdida de la conducción nerviosa, debido a un corte, sin poderse demostrar daño estructural del nervio) que tarda algunas semanas en remitir, dependiendo de la magnitud del daño, pero el período de recuperación es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides, que es, entre todos, el más sensible a la inactividad.

Si es posible debe ser investigada antes (área sensitiva) y después (sensitiva y motora) de la maniobra de reducción.

- Compromiso motor: el deltoides está paralizado; pero no es fácil comprobarlo por la imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro.

- Compromiso de la sensibilidad: el circunflejo es un nervio esencialmente motor (del deltoides) pero también recoge una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero-externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo. La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea indica que el compromiso neurológico del circunflejo es seguro.

En ocasiones hay que consultar con neurología.

Esta complicación no debe ser ignorada y se debe abordar de forma correcta, ya que de otra manera puede ocurrir la pérdida irreparable de la función útil del deltoides (movimiento de abducción).

Articulacion Hombro - Relaciones Vasculo-Nerviosas

Fractura por avulsión del troquiter.

La fractura por arrancamiento del troquíter es más frecuente pasados los 40-45 años.
En relación a la posición en que éste queda, se distinguen tres tipos:

- El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable.
- El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de fractura.
- El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion.

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Conjuntado de textos e imágenes obtenidos a partir de:

- Manual de Tramatologia General de bolsillo, de los que te pasas fotocopiado entre compañeros de guardias cuando empiezas en este negocio.
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- Medicina General y de Familia
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- Algún número de la revista Medicina Integral.
- Tratamiento Práctico en Fracturas de Ronald McRae y Max Esser. Ed. Elsevier
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Hombro Inestable -II- Lesión SLAP

Con la misma declaración de intenciones y de propósitos ya señalados al principio de la entrada de Hombro Inestable - Generalidades, continuó con una lesión poco frecuente e incapacitante, al menos para la práctica deportiva, el SLAP.

La circunstancia de tener una compañera en el plafón que se ha visto obligada a dejar de escalar temporalmente por esta lesión, unida al hecho de que cuando me hablaba de ella no me aclaraba mucho con lo que me decía, -vamos, no me sonaba de nada- ha sido el motivo de que me haya centrado en ella y haya pasado por encima de otras más comunes.

A modo de resumen:

El hombro es la articulación más inestable del cuerpo humano y, por tanto, es susceptible tanto a dislocaciones agudas como a estados de subluxación en relación con el sobreuso -pinzamientos internos- que conducen a la situación de microinestabilidad.
En ambas se pueden producir lesiones del labio glenoideo, la cápsula glenohumeral, el cartílago articular, la cabeza del húmero, los tendones del manguito rotador, el tendón largo del bíceps, los ligamentos glenohumerales y el ligamento coracohumeral. Aisladas o combinadas.
Las lesiones del labio glenoideo son las más frecuentes y asientan con mayor frecuencia en el borde anteroinferior de la glenoides (la lesión de Bankard clásica y sus variantes). Cuando la lesión se localiza en el borde superior del labio glenoideo hablamos de SLAP.

La lesión conocida como SLAP es inusual, tiene una prevalencia del 3,9- 6 % de las lesiones del hombro según artroscopia. Con un promedio de edad 38 años y el 91% de los casos ocurre en varones.

Asi pues, el SLAP (Síndrome del Labrum AnteroPosterior) es una lesión del labrum glenoidal por encima del ecuador de la glenoides. Consiste en el tirón del labrum en su porción superior y ancha por la inserción de la porción larga del tendón del bíceps.

El labrum es un anillo fibroso que rodea la glenoides estando unido a ella en su parte periférica y al tejido capsuloligamentoso. Se parece a un menisco descansando en la zona periférica de la glenoides, sobre todo en los cuadrantes superior, anterior y posterior.
La porción superior y anterosuperior del labrum son distintas morfológicamente al resto del labrum. Tienen una inserción pobre con la glenoides a través de un tejido fibroso parecido histológicamente al del menisco en la rodilla.
En contraste con la parte inferior del labrum que se encuentra fuertemente unido al hueso por fibras elásticas.
El tendón del bíceps se origina en el tubérculo supraglenoide, 5mm medial a las 12 del reloj en ese área.

La inoperancia de un elemento estabilizador activo como es el tendón de la porción larga del bíceps dará lugar a un aumento de la traslación glenohumeral y, por consiguiente, a un incremento de la tensión a nivel del ligamento glenohumeral inferior.

Vision Lateral de la Articulacion Escapulo-Humeral derecha

CAUSAS.-

Si bien es una lesión por tracción, la mayoría de los pacientes definen el inicio de la lesión por una compresión secundaria a una caída con el brazo en Abducción (ABD) y flexión. Este problema suele darse en deportistas que practican actividades que hacen que el brazo trabaje en un plano por encima de la cabeza.

Los desgarros del labrum glenoideo superior pueden ser producidos por varios mecanismos:

} Compresión. Es el más común. Por la fuerza compresiva aplicada al hombro cuando este está posicionado en ABD y escasa flexión. Ya sea por una caída sobre el brazo extendido (22%) o porque el peso del cuerpo cae sobre el hombro (28%).

} Tracción. Es por la tensión hacia abajo de los brazos por cargar objetos pesados al agarrarse en una caída, o bien la tracción del brazo en contracción del músculo bíceps, como ocurre al lanzar un objeto. Caso de las actividades atléticas con lanzamiento por encima de la cabeza. Un 25%.

} Sobreuso (25%)

TIPOS DE SLAP.-

Antes de la descripción artroscópica (en lanzadores de beisbol) de Andrews en 1985, las lesiones del labrum superior eran practicamente desconocidas como mecanismo de inestabilidad glenohumeral, siendo actualmente, su causa entre 6 y 15% de los casos.
Inicialmente, según el grado de compromiso de la porción superior del labrum glenoideo, del tendón bicipital y de la unión bíceps-labral, Synder, en 1990, describió 4 tipos de lesión SLAP.
En la actualidad se han echo muchas revisiones y se ha llegado a una clasificación en X tipos o variaciones en relación al tipo de compromiso labral y su asociación con alteraciones de ligamentos glenohumerales.

Como la de Synder es bastante práctica pues es sencilla y de fácil comprensión; me centraré en ella.

La más compleja la he reservado para el apéndice.

- Tipo I: Deshilachalamiento y degeneración del labrum con anclaje normal del tendón bicipital.

- Tipo II: Degeneración y desinserción parcial del labrum y del tendón largo del bíceps,

- Tipo III: Rotura y desinserción del labrum, con rotura a su vez del tendón bicipital y formación de un asa de cubo que se incarcera articularmente.

- Tipo IV: Desinserción del labrum con extensión hacia la parte proximal del tendón largo bicipital.

La Tipo I es más propia de gente mayor.
La Tipo II es la más común
Tipo I 9.5-21%; tipo II, 41-55%; tipo III, 6-33%; tipo IV, 3-15%.

I: Desinserción Parcial. II: Desinserción del conjunto labrum antero superior y bíceps III: Rotura del labrum anterosuperior sin afectar el biceps IV: Rotura del labrum anterosuperior sin afectar el biceps

CLÍNICA.-

Aunque puede ser asintomática, según algún autor, lo normal es que se manifieste con un dolor mal definido en la región posterior del hombro, en las actividades que requieran movilizar la extremidad afectada por arriba de la cabeza, tanto las atléticas como las de la vida diaria. En el resto de actividades o en reposo suele ser llevadero, a menos que haya otras lesiones asociadas.

No es una molestia específica de este problema, lo normal es que recuerde o simule la de otras afecciones más frecuentes, como las del manguito de los rotadores (En el 30-40% de los casos coexiste una lesión del manguito rotador). Eso hace que se piense en ella por descarte.
Puede dar una sensación de “clic” o chasquido y a veces acompañarse de cierta sensación de inestabilidad.
Pueden existir antecedentes de lesiones del hombro con dolor y rigidez posterior.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.-

En la exploración se deben de valorar los rangos de movilidad de la articulación.

RADIOGRAFÍA

Por lo general son normales.
Puede detectar patologías coincidentes: fracturas cabeza humeral, osteofito en el acromion, degeneracion acromio-clavicular,...

RM

Útil para detectar patologías concomitantes con lesiones del mango rotador, quistes paralabrales, ganglios en el surco espinoglenoideo y otros desgarros labrales

La ARTRO-RM (artroresonancia)

Es una resonancia con un medio de contraste al interior de la articulación, tiene gran sensibilidad a la hora de poder determinar que estamos en presencia de esta lesión en el hombro.

Las lesiones tipo III y tipo IV son fáciles de detectar. La dificultad es diferenciar la lesión tipo I de la lesión tipo II, así como las diversas variantes de lesión tipo II.
Tras el diagnóstico de una lesión tipo SLAP se debe valorar el manguito rotador y buscar desgarros parciales o totales.

TRATAMIENTO.-

Terapia medica.

El tratamiento inicial para los pacientes con sospecha de SLAP no es quirúrgico.

Consiste en reposo del estiramiento capsular y una terapia física enfocada a reforzar la musculatura del manguito de los rotadores y los estabilizadores de la cápsula; al menos durante mes y medio tras el diagnóstico y el cese de la actividad deportiva, si la hubiera.

Junto con medicación antiinflamatoria analgésica, y en ocasiones infiltración anestésica local.

El fracaso de este tratamiento no quiere decir que se tenga que abandonar hasta el tratamiento quirúrgico. Hay que continuar con la terapia física para evitar la atrofia de la musculatura de soporte y reforzar el resultado de la intervención.

Terapia Quirúrgica.

Todos estos tipos de lesión se pueden reparar por medio de artroscopia

Las lesiones tipo I, y en ocasiones el tipo III, se tratan con desbridamiento debido a que la inserción del bíceps se encuentra intacta.
Las lesiones tipo II, III inestable y IV, con reanclaje glenoideo.
En las lesiones tipo IV si menos del 30% del tendón del bíceps se encuentra involucrado y se considera integra la inserción se puede resecar el tendón. Si se afecta mas del 30% del tendón y es un paciente anciano se realiza una tenodesis del bíceps; si es joven se realiza sutura del tendón a través de la inserción que está fijada en el labrum.

En sus inicios la fijación artroscópica utilizaba clavos, remaches, tornillos e hilos de metal. Esta técnica dejo de utilizarse debido a la lesión condral junto con la necesidad de retirarlos después y la demanda de una mejor biodinámica del hombro.

Hoy se utilizan técnicas de sutura transglenoidal con anclajes (tacos, tornillos,...) y suturas bio-absorvibles.

Tras la intervención, que puede variar según el tipo de lesión y sus complicaciones asociadas y el equipo de traumas encargados de la misma, lo mínimo es un periodo de inmovilización con cabestrillo de unas 3-4 semanas. En rotación interna por 4 semanas, permitiendo movimientos de muñeca, codo ya en el periodo postoperatorio.

Se sigue un periodo de rehabilitación suave para ir cogiendo movilidad de otras 3-4 semanas. Se trata de mover el brazo sin que los tendones hagan fuerza. Esto puede hacerse con los denominados ejercicios pendulares, y ayudando a mover el brazo afectado con el brazo contralateral, siendo éste el que haga la fuerza.
Los ejercicios pendulares serán diarios. Flexión activa hasta 70º y abducción hasta 40º, todos en rotación neutra e interna.

Finalmente se continua con otras sesiones de rehabilatación más seria, iniciando una pauta de movilidad activa, con movimientos de fuerza, que se pueden prolongar durante dos meses.

Tras todo este proceso, unos cuatro meses, ya se puede empezar a practicar otra vez deporte de forma muy suave y progresiva.

APÉNDICE.-

La información es muy útil pero un exceso de información sin los conocimientos adecuados para entenderla y sin trabajar -tener experiencia- en ese campo puede ser dura, perjudicial, confusa y provocar más daño que beneficio, de ahí que las siguientes líneas se hayan separado del núcleo principal ya complejo por si solo.

La clasificación de Synder en 4 estadios es útil porque es clara.
La clasificación actual se ha vuelto más compleja pues estas lesiones se pueden combinar entre ellas, a lo que hay que añadir las variantes de la normalidad y las lesiones asociadas.

Unas variaciones anatómicas normales son:

-) El origen del tendón del bíceps se puede dividir a la mitad entre el labrum superior y el tubérculo supraglenoideo.
-) Luego hay que tener en cuenta el lugar de la inserción labral: el 55% es en la región posterior, 8% tiene inserciones anteriores y el 37% son de inserción mixta
-) El ligamento glenohumeral medio en algunos casos se puede insertar directamente en el labrum superior a través de una estructura de forma de cordón a lo que se llama el complejo de Buford
El complejo de Buford no es patológico.
-) El foramen sublabral se puede observar a la 1-3 horas del labrum anterosuperior en el hombro derecho.

Como ya se ha apuntado, estas lesiones pueden combinarse entre ellas o involucrar a estructuras vecinas como otras zonas del labrum anterior o al ligamento glenohumeral medio.

Cavidad Glenohumeral - Algunas variantes de la Normalidad

VARIANTES DE SLAP

- Tipo I Desflecamiento del borde libre del labrum superior
- Tipo II Avulsión del complejo bíceps-labral
- Tipo III Asa de cubo del labrum superior con bíceps respetado
- Tipo IV Asa de cubo del labrum superior con extensión longitudinal en el tendón del bíceps
- Tipo V Lesión de Bankart antero-inferior con extensión en el labrum antero-superior y el bíceps
- Tipo VI Desgarro radial inestable del labrum superior (flap) con despegamiento de la inserción del bíceps
- Tipo VII Lesión SLAP asociada a lesión del ligamento glenohumeral medio
- Tipo VIII Desgarro del labrum superior y posterior
- Tipo IX Avulsión labral concéntrica completa del anillo glenoideo
- Tipo X Rotura del labrum superior con extensión en el intervalo rotador

Las imágenes con despegamiento capsular e irregularidad del labrum suelen corresponder a lesiones.
Las lesiones del labrum pueden asociarse a la presencia de quistes paralabrales, que pueden producir atrapamiento del nervio subescapular.
Dependiendo del tipo de lesión labroligamentaria pueden existir distintos ejemplos de inestabilidad: 1.- multidireccional en tipo IX, 2.- posterior en tipo VIII, 3.- anteroinferior en tipos V y VII y 4.- superior en tipos I, II, III, IV, VI y X

Una ayuda para describir las lesiones SLAP es utilizar un método descriptivo de los desgarros del labrum basándose en la circunferencia de un reloj, indicando la extensión de la lesión utilizando como referencia las horas del reloj, y tomando como hora 12 el sitio de inserción del tendón del bíceps.

BIBLIOGRAFÍA.-

Textos e imágenes obtenidas, entre otros, a partir de:

- Estudio del Hospital Santa Teresa-USP. A Coruña.
- Radiología. 2007;49(2):63-81
- Atlas de Anatomía Humana Sobotta,
- Monografía Médico-Quirúrgica el aparato locomotor. El Hombro. Ed Masson 2001
- Revista de Ortopedia y Traumatología Vol.43 Núm. 5

Hombro Inestable -I- Generalidades

Antes de nada.
La única intención esta, y de posibles futuras entradas, es, aparte de darme el gusto de recordar y actualizar conocimientos, que los lectores interesados en el tema, por motivos varios, tengan acceso a una información que les ayude a ponerse en situación y orientarse. Ni es intención ni se pretende abrir un consultorio vía informática pues no ha lugar; no soy trauma y mi trabajo excepto iniciar un tratamiento conservador -si está muy claro- y derivar al trauma va por otros derroteros. Tampoco se pretender dar una información exhaustiva pues para ello están los traumatólogos y sin los conocimientos y experiencia adecuados no se obtendría beneficio alguno.
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La cintura escapular, el hombro, es una estructura con gran movilidad. Esta formada por un conjunto de 4 articulaciones que actúan como un todo: acromioclavicular, esternoclavicular, glenohumeral y escapulotorácica y unos 30 músculos que gestionan toda la movilidad

Debido a su especial anatomía y biomecánica es la articulación con mayor rango de movimientos del cuerpo humano en los 3 planos del espacio: abducción 180º, aducción 45º, flexión 160º, extensión 60º, rotación externa 45-60º, rotación interna 55-60º.


ABD: Abducción. El brazo se aleja de la línea media vertical -plano sagital- del cuerpo.
ADD. Addución. Acercamiento, en este caso, de la extremidad superior a la linea media vertical corporal.
RE: Rotación Externa.
RI: Rotación Interna.

Esta mayor movilidad del hombro es la causa de su inestabilidad. De tal forma que se estima que la incidencia de luxación de esta articulación ocurre entre el 1-2% de la población general.

El Hombro Inestable en la práctica deportiva se ha asociado con aquellos deportes que exigen un esfuerzo supracefálico de esta articulación (a nivel o por encima de la cabeza). Los estudios biomecánicos y cinemáticos han sido realizados principalmente en el mundo del béisbol y la natación y, en menor medida, el tenis; extrapolándose al resto de deportes.

En la práctica de la escalada, fundamentalmente deportiva, hay una gran actividad supracefálica de las extremidades superiores y se adopta la posicion de ABD y RE de forma muy persistente, y según que movimientos como dinámicos, lanzamientos, los que exijan tensión en esta articulación: agarres de hombro, mantels,...- junto con diversos métodos de entreno -campus- pueden desarrollar y favorecer lesiones que provoquen un hombro inestable.
Gran parte de los escaladores se lesionan en el gimnasio.

Clasificación de deportes con riesgo según G Walsh

Para un máximo rendimiento deportivo, el hombro debe exhibir un perfecto equilibrio entre rigidez y flexibilidad, cuyo resultado sea la mayor estabilidad con el arco de movimiento exigido por el esfuerzo a realizar. Ese punto de encuentro entre rigidez y estabilidad será específico para cada actividad deportiva concreta.

Sin entrar en detalles, pues no es objeto de esta entrada, en el hombro de béisbol o de lanzador nos encontramos con tres fases del lanzamiento que van a suponer un riesgo para su integridad, cada una afecta a un punto específico de esa estructura. Fase de Rotación Externa Máxima, Fase de Aceleración, Fase de Desacelración, Los elementos anatómicos que contribuyen a la estabilidad y la correcta biomecánica de la articulación glenohumeral tienen que resistir el 40% del peso cuerpo en el momento de lanzar un objeto y el 80% del peso tras haberlo lanzado.

INESTABILIDAD GLENOHUMERAL .-

La inestabilidad glenohumeral es el movimiento excesivo y anormal entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. Aparece cuando hay un desequilibrio entre los elementos estabilizadores de la articulación y las solicitaciones dinámicas a que ésta es sometida, y que será mayor si existen alteraciones anatómicas asociadas que alteran la congruencia glenohumeral.

Se habla de inestabilidad cuando la historia y los hallazgos clinicos muestran que una excesiva traslación causa malestar, dolor y/o impotencia funcional.

ELEMENTOS ESTABILIZADORES ESTÁTICOS.-

- Cabeza Humeral
La cabeza humeral tiene un mayor tamaño que la glenoides y el radio de curvatura, con otras características anatómicas aparte, es similar entre ambas.

- Cavidad Glenoidea.
- Lábrum Glenoideo. O rodete glenoideo es un anillo fibrocartilaginoso triangular que rodea la cavidad glenoidea de la escápula.
El labrum ancla los ligamentos glenohumerales al reborde glenoideo y da profundidad a la cavidad glenoidea haciéndola más cóncava, de esta manera mejora la contención de la cabeza del húmero.
Por encima del ecuador hay diversas inserciones. Su desinserción produce la lesión en SLAP (Síndrome del Labrum AnteroPosterior)
Por debajo del ecuador, su desinserción produce la lesión de Blankart.

- Cápsula Articular
Coapta los dos elementos óseos de la articulación.

- Ligamentos Glenohumerales.
Los ligamentos glenohumerales forman una sábana de tejido fibroso que rodea a la cabeza humeral y a la cavidad glenoidea.
- Ligamento Glenohumeral Medio
Tiene escasa importancia desde el punto de vista biomecánico y está ausente en el 40% de los casos .
- Ligamento Glenohumeral Inferior
De vital trascendencia. Controla la traslación anterior y posterior en RE y RI.
- Ligamentos Glenohumeral Superior y Coracohumeral
Controlan el descenso de la cabeza humeral en la flexión, la adducción y la RI.

Todos pueden presentar roturas traumáticas tras una luxación y microtraumas.

Articulacion Escapulo-Humeral Derecha - Visión Anterior

ESTABILIZADORERS DINÁMICOS.-

- Manguito de los Rotadores
Sobre los ligamentos glenohumerales. Son los encargados de centrar la cabeza humeral en la glenoides, estabilizando la articulación, y de la dinamización de la cápsula articular

- Músculos Escapulares
El serrato mayor y el trapecio, junto con infraespinoso y redondo menor, son los artífices de la coordinación escápulo humeral y escápulotorácica

-Tendón Largo del Bíceps
Evita la traslación anterior y superior en abducción y RE

Articulacion Glenohumeral - Corte Sagital

OTROS ELEMENTOS ESTABILIZADORES-

Incrementan la fuerza de tracción necesaria para separar dos superficies puestas en contacto.

- Presión Negativa Intraarticular
La que tiene lugar en el interior de una cavidad cerrada herméticamente.

- Fuerza de Adhesión Cohesión
Entre las superficies articulares, bañadas por el líquido sinovial, se produce un fenómeno similar al que tiene lugar cuando, al colocar un líquido entre dos placas de vidrio en contacto.

FISIOPATOLOGÍA .-

La repetición gestual en el hombro del deportista puede dar lugar, máxime sin una adecuada preparación, a la fatiga de los estabilizadores dinámicos del hombro, lo cual aumentará la tensión a soportar por los ligamentos glenohumerales anteroinferiores, la cual, al mantenerse en el tiempo, ocasionará una deformidad plástica de los mismos, y, por consiguiente, una disminución de su capacidad de contención si esta situación no se corrigue o se compensa.

El mecanismo cápsulo-labral es el mecanismo más importante en la estabilización de la articulación glenohumeral; a su vez se divide en mecanismo capsular anterior y posterior. Los componentes que participan en el mecanismo capsular anterior son: aspecto anterior de la cápsula fibrosa, ligamentos glenohumerales, membrana sinovial y sus recesos, el labrum glenoideo anterior, músculo y tendón sub-escapular y periostio anterior de la escápula. En el mecanismo capsular posterior se incluye el aspecto posterior de la cápsula fibrosa, membrana sinovial posterior, labrum glenoideo posterior, periostio posterior de la escápula y el manguito rotador posterosuperior (tendones y músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor).

Articulación Glenohumeral - Corte Axial

El tendón de la cabeza larga del bíceps, el ligamento coracohumeral, el ligamento coracoacromial y el tendón del tríceps constituyen un soporte adicional a las estructuras de la articulación glenohumeral. El manguito rotador y la coordinación escápulo-torácica son mecanismos significativos en mantener la estabilidad articular durante el movimiento

El esquema de ROCKWOOD resulta de gran utilidad para determinar la etiología de la inestabilidad glenohumeral.



La luxación glenohumeral, comúnmente llamada luxación de hombro, es la luxación -dislocación- más frecuente del esqueleto ya que supone el 45% de todos los casos y significa la separación entre la cabeza del húmero y el omoplato. En la mayor parte de las ocasiones (85%) el húmero sale de su cavidad hacia delante (luxación anterior).
Esta lesión aguda es con frecuencia la raíz de la inestabilidad del hombro que, aún cuando sane, lleva a una elongación de la cápsula del hombro y los ligamentos. pues son llevados más alla de su capacidad y límite elástico natural. Esto puede acarrear más tarde a una inestabilidad crónica.

Este tipo de lesión podría ocurrir por una caída, un golpe directo o una fuerza aplicada al brazo extendido que se transmite al hombro provocando su dislocación. Más raramente la inestabilidad del hombro se desarrolla lentamente sin un historial de lesión previa. En algunos casos, el hombro puede salirse de su lugar por unos movimientos predecibles, como al levantar una maleta, al rasurarse...
La reincidencia en esta lesión es más común en adolescentes y jóvenes adultos, ya que ellos tienen una mayor elasticidad en la cápsula del hombro y los ligamentos.

Luxación Posterior: La cabeza del húmero se desplaza hacia la espalda.

Multidireccional: Suele ocurrir en atletas con articulaciones débiles de nacimiento. Deportes que requieren un gran rango de movimiento del hombro, como la natación, pueden generar inestabilidad multidireccional. En algunos casos menos comunes, los pacientes contraen o relajan voluntariamente los músculos para crear un episodio de inestabilidad, lo que a veces se asocia con problemas psicológicos.

La inestabilidad traumática posterior y la inestabilidad atraumática multidireccional, siendo en conjunto el 5% de todas las luxaciones.

Subluxación: la cabeza del húmero se desplaza parcialmente de la cuenca del hombro.
Actualmente se habla también de microinestabilidad.

TIPOS DE INESTABILIDAD GLENOHUMERAL.-

Completando lo anterior.

LUXACIÓN ANTEROINFERIOR.-

Generalmente es secundaria a traumatismo agudo y constituye la forma más frecuente de luxación traumática, aproximadamente el 95% de todos los casos.
Pueden asociarse:

1. LESIONES ÓSEAS.
Como la lesión de Hill-Sachs: al producirse una luxación anterior aguda de la cabeza humera, la porción anterior del rodete impacta con la porción posteromedial de la cabeza en su movimiento de rotación externa, produciendo una fractura osteocondral y el consiguiente defecto en la misma

2. LESIONES DE PARTES BLANDAS. Tipo Bankart y sus variantes.
En la lesión de Bankart el movimiento hacia delante, de la cabeza humeral tensa la cápsula anterior del hombro y produce un arrancamiento del rodete glenoideo anterior.

3. LESIONES LIGAMENTOSAS, CONDRALES,..

4. OTRAS LESIONES.
A. Artrosis glenohumeral secundaria
B. Quistes paralabrales
C. Cuerpos intraarticulares

INESTABILIDAD GLENOHUMERAL ANTERIOR TRAUMÁTICA .-

La Inestabilidad GlenoHumeral Anterior (IGHA) está propiciada por ser el hombro una articulación sin puntos isométricos (anclajes) fijos y que precisa de las articulaciones vecinas para desplegar toda su movilidad.
En los jóvenes tendrá lugar una luxación recidivante como secuela de la luxación aguda, con un alto porcentaje de lesión de Bankart.
En los adultos, la tasa de recidiva es mucho menor, suelen asociarse lesiones neurológicas o del manguito, desgarros del subescapular, o de la cápsula a nivel del troquiter.

CAUSAS DE INESTABILIDAD GLENOHUMERAL ANTERIOR.-

1- Traumatismo Agudo

Estos traumas producen una luxación, subluxación o una lesion osteocartilaginosa del hombro, la cual puede ocasionar diversas lesiones anatómicas en el interior de la articulación y ser la causa en el futuro de los episodios de inestabilidad de esta articulación. Estos episodios pueden desencadenarse tanto al realizar movimientos forzados como sin ellos, como durmiendo por la noche.

2- Microtraumatismo.

Los movimientos forzados y extremos del hombro, que son muy frecuentes en los deportes, ocasionan la fatiga de los músculos que forman parte de la pared anterior de la articulación glenohumeral (subescapular, dorsal ancho, redondo mayor y pectoral mayor), el impingement del manguito de los rotadores, las lesiones del complejo cápsulo-labral anterior, y la elongación de las estructuras estabilizadoras estáticas anteriores del hombro, por su continuados estiramientos, favorecerán un aumento de la laxitud e inestabilidad glenohumeral.

ENTIDADES RELACIONADOS CON LA INESTABILIDAD GLENOHUMERAL.-

A. SLAP. Lesiones del complejo labro-bicipital, (superior labral anterior to posterior lesions).
Afectan al complejo labro-bicipital en el sitio de inserción del tendón del bíceps.
Una contracción intensa del bíceps, producirá un aumento de tensión a nivel de la inserción del tendón de la porción larga en la zona superior de la cavidad glenoidea, pudiendo producir rupturas a ese nivel.

B. LESIONES DEL INTERVALO ROTADOR (hidden lesions).
Las roturas del intervalo pueden derivar de luxación glenohumeral ánteroinferior o de sobrecarga repetitiva en el hombro del atleta, encontrándose por lo tanto en el espectro de la microinestabilidad.

C. TENOSINOVITIS BICIPITAL.
El tendón de la porción larga del bíceps es un estabilizador secundario de la articulación glenohumeral y por lo tanto, todas aquellas causas que generan inestabilidad articular determinan estrés reiterado sobre el tendón, lo que puede desencadenar una tenosinovitis secundaria.

D. PINZAMIENTO POSTERIOR.
Es un tipo de pinzamiento interno. Deportistas que tienen el brazo en posición supracefálica sufren una compresión repetitiva de la superficie articular de los tendones del manguito rotador (supraespinoso e infraespinoso) y la tuberosidad mayor del húmero contra el labrum glenoideo pósterosuperior. Se asocia a inestabilidad e hiperlaxitud cápsulo-ligamentosa anterior.

LUXACIÓN TRAUMÁTICA POSTERIOR.-

Puede ser secundaria a una contracción muscular violenta, habitualmente en el contexto de una crisis convulsiva o una descarga eléctrica. Es infrecuente pero ocurre también en atletas, como resultado de un fuerte traumatismo anteroposterior.

Se pueden asociar diversas lesiones, incluyendo desgarro labral o cápsulo-labral posterior, lesión capsular, erosiones, esclerosis o formación de hueso heterotópico (lesión de Bennett) y fracturas de Me Laughlin o Hill-Sachs reverso.

MICROINESTABILIDAD.-

Este término hace referencia al síndrome doloroso anterosuperior acompañado de limitación funcional en el hombro atlético. En la microinestabilidad no existe antecedente de luxación glenohumeral documentada. En estos pacientes pueden existir diversas lesiones menores, que también pueden estar presentes en aquellos con antecedentes de luxación glenohumeral anteroinferior.
Es probable que algún caso esté precedido de un trama subagudo que queda olvidado con el tiempo.

CLÍNICA .-

Evidentemente una lesión aguda cursará con dolor, deformidad e impotencia funcional de forma clara y notable.

En las las lesiones subagudas o crónicas el movimiento del hombro causa malestar, dolor y/o impotencia funcional en grado variable y puede que sólo con unos determinados movimientos y no con otros.

Hay que conocer, de forma general y para una visión global del problema:
- Edad
- Actividad Laboral (movimientos frecuentes y repetitivos)
- El tipo de deporte,
- El lado dominante,
- El tiempo y modalidad de práctica,
- La forma de comienzo: antecedente traumático, aparición de un dolor progresivo sin dicho antecedente,...
- El gesto y la fase del movimiento desencadenante de las molestias (dolor, inestabilidad,...),
- Existencia de síntomas mecánicos: rigidez, limitación funcional o debilidad del hombro.
- Existencia de otros problemas médicos.

En cuanto al dolor es importante conocer:
– Forma de comienzo: agudo, subagudo, recidivante.
– Características del dolor: localización, e irradiación, carácter horario (diurno, nocturno), tiempo de evolución.
– Desencadenantes, posturas, movimientos, esfuerzo.

En la exploración física se valorarán inicialmente los arcos de movilidad y se descartará la existencia de lesión neurológica del supraescapular, recurriendo, a continuación a una serie de maniobras específicas, según la causa presumible, orientadas por la recogida de datos.

A la hora de encuadrar a estos pacientes de acuerdo a las características de su lesión, son útiles los acrónimos angloamericanos. Simplican mucho el problema, pero son una útil base inicial.

TUBS
T: traumatic (episodio traumático)
U: Unidireccional
B: Bankart (lesión del labrum ánteroinferior)
S: Surgery (requiere cirugía correctiva)

AMBRI
A: atraumatic (etiología atraumática)
M: multidireccional
B: bilateral (generalmente compromete ambos hombros)
R: rehabilitación (buena respuesta a este tratamiento)
I: intervalo (puede asociarse a lesión del intervalo)

AIOS
A: adquirida
I: inestabilidad
O: overstress (sobreuso)
S: Surgery (requiere cirugía correctiva)

Puede incluirse la inestabilidad microtraumática desarrollada en los deportistas "lanzadores".

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS .-

RADIOLOGÍA SIMPLE.

Pude dar una idea real de la relación entre la cabeza humeral y la glenoides.

ECO.

Útil para el diagnóstico de lesiones del manguito de los rotadores y del labrum glenoideo, así como para descartar la existencia de formaciones quísticas asociadas.
Así mismo, nos servirá para establecer el diagnóstico diferencial con una bursitis subacromiodeltoidea.

RESONANCIA MAGNÉTICA.-

Es determinante para la lesión de Hill-Sachs, la lesión de Bankart, el SLAP y la patología del manguito de los rotadores.
Artroresonancia (resonancia con un medio de contraste al interior de la articulación). Este examen tiene una sensibilidad mucho mayor para poder determinar según que lesiones en el hombro, el SLAP por ejemplo.

ARTROSCOPIA.-

En el espacio subacromial tiene un interes diagnóstico y terapéutico.
Como medio diagnóstico permite una clasificación de las lesiones más eficaz, posibilita el diagnóstico de pequeños desgarros que pueden pasar desapercibidos por otra técnica así como otras lesiones asociadas a nivel glenohumeral .

EXPLORACIÓN BAJO ANESTESIA GENERAL.-

Se realizará siempre que esté indicado el tratamiento quirúrgico e inmediatamente antes del mismo, sirviéndonos para determinar el grado y dirección de la inestabilidad.
También se efectuará como complemento diagnóstico cuando la exploración clínica haya estado limitada en pacientes musculazos y obesos.

TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD ANTERIOR DE HOMBRO .-

Dejando de lado el de las luxaciones y otros traumas directos.

CONSERVADOR.-

Es el tratamiento inicial en los pacientes con una inestabilidad no-traumática o con una traumática leve.

La terapia dependerá de la extensión de la lesión, la causa y otros factores. El tratamiento puede incluir:

> Inmovilización. Si se considera como un esguince grado I, de elongación cápsulo-ligamentosa sin desgarros, lo normal es inmovilizar y guardar reposo durante 10-14 días.
> Reposo relativo: Evitar las actividades que causen dolor o que tension en la articulación.
> Hielo (crioterapia): ayuda a controlar el dolor, especialmente después del ejercicio.
> Medicamentos: es posible que se administren antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para controlar el dolor.
> Rehabilitación: es posible que dure varios meses y puede incluir:

1. Terapia física para fortalecer los músculos que controlan la articulación del hombro, los rotadores internos, que son los estabilizadores dinámicos de la cabeza humeral así como de los músculos periescapulares.
2. Ejercicios específicos para algunos deportes o actividades de trabajo
3. Aprender cómo modificar las actividades para prevenir otra lesión
   

A los pacientes que no respondan de forma satisfactoria al tratamiento rehabilitador correctamente efectuado durante varios meses, se les aconsejará una reparación de la inestabilidad que se podrá efectuar de forma artroscópica o a través de cirugía abierta clásica.

QUIRÚRGICO .-

Se recurrirá a él cuando las medidas conservadoras se muestren ineficaces y se haya llegado a un diagnóstico preciso sin soslayar ninguno de los pasos que nos deben conducir a éste, desde la anamnesis hasta la exploración bajo anestesia general o la artroscopia diagnóstica si fueran precisas.

Dependiendo del tipo y gravedad de la lesión se recurrirá a una artroscopia quirúrgica o a una intervención a cielo abierto.

ARTROSCOPIA .-

Está adquiriendo un papel preponderante en el tratamiento de la inestabilidad anterior de hombro en los últimos años, pues es una técnica segura y cómoda para el paciente, pudiéndose efectuar sin ingreso hospitalario al ser poco dolorosa.

Terapéuticamente puede ofrecer unos resultados similares a los una técnica abierta, mejor postoperatoria, mejor estética y menores complicaciones.

Es útil en la reparación de defectos del complejo cápsulolabral : lesión SLAP, defectos de la cápsula anterior y lesión de Bankart; según la magnitud y estadiaje apropiados.

QUIRÚRGICO.-

Las técnicas quirúrgicas proporcionan buenos resultados con pocos efectos secundarios pero precisan de ingreso en centro hospitalario para administrar analgésicos potentes que controlen el dolor postoperatorio.
Unas técnicas van encaminadas a restablecer la integridad cápsulo-labral mediante la reparación de lesiones de Bankart o de SLAP. Son técnicamente difíciles pero funcionalmente satisfactorias.
Otras, pretenden el control de la inestabilidad y su bloqueo mediante topes óseos, como las técnicas de Tutti-Platt y de Bristow. Como inconveniente, suponen una restricción de la movilidad, fundamentalmente la rotación externa del hombro.

El período de recuperación es variable, dependiendo de cada paciente y de la técnica empleada. Un período de inmovilización de tres a seis semanas, complementándose con ejercicios para evitar atrofias musculares de las articulaciones libres.
Se continúa con ejercicios de rehabilitación muy suaves y progresivos. Después de estos -al cabo de unos meses desde el procedimiento- se puede volver a la práctica deportiva, según la movilidad conseguida, el tono muscular y el estado emocional del practicante.

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BIBLIOGRAFÍA.
Lo más importante, texto y algún gráfico han salido de:

Documento de Trauma Zaragoza
Revista Chilena de Radiología V15 n.13 2009
Monografía Médico-Quirúrgica el aparato locomotor. El Hombro. Ed Masson 2001
Clínica Teknon
Revista Jano