TENDINITIS DE LA EE SS -X- MANO (IV) - Aparato Extensor

Los tendones extensores están ubicados en la parte posterior de la mano y de los dedos. Permiten abrir la mano y estirar los dedos.
Aunque la patología de los tendones extensores a nivel de la mano en la escalada es poco frecuente, tampoco podía dejar de hacer referencia a ella, para que el conjunto no quedara desequilibrado.
Por lo general, las lesiones en el tendón extensor son causadas por lesiones accidentales. La lesión más común es el desgarro parcial o total de esos tendones lo que comporta, dependiendo del nivel de la lesión, la incapacidad para extender la mano o el dedo afectado.

ANATOMÍA Y MECÁNICA .-

La extensión del dedo es un movimiento complejo en el que participan dos sistemas tendinosos y en el que el extensor común controla la extensión de la articulación metacarpofalángica y marca la pauta de la extensión de las articulaciones interfalángicas.
Por el dorso de la muñeca 12 tendones cruzan esa articulación por debajo de un engrosamiento de la aponeurosis profunda del antebrazo, llamado retináculo extensor, el cual divide los tendones en 6 pequeños compartimentos e impide su arqueo durante la extensión de la muñeca.
Las estructuras retinaculares relacionadas con el aparato extensor más relevantes son el ligamento triangular, los ligamentos retinaculares trasverso y oblicuo y un capuchón existente en el dorso de la articulación interfalángica proximal.
El sistema extensor de la mano y los dedos se divide en un aparato extrínseco (nace fuera de la mano-dedos terminando en estas estructuras) y otro intrínseco (nace y termina en la mano-dedos).

Aparato Entensor de la Mano

Sistema extensor extrínseco.-

Los tendones extensores extrínsecos están todos inervados por el nervio radial. Sus uniones musculotendinosas se encuentran a la altura de la unión del tercio medio con el inferior del antebrazo y entran en la mano a través de 6 canales osteofibrosos que evitan la formación de una cuerda de arco a nivel de la muñeca.
La distribución tendinosa en las diferentes correderas extensora dorsales es:
> Primera: Abductor pollicis longus (APL) y extensor pollicis brevis (EPB).
> Segunda: Extensor carpi radialis longus (ECRL) y extensor carpi radialis brevis (ECRB).
> Tercera: Extensor pollicis longus (EPL).
> Cuarta: Extensor digitorum (ED) y extensor indicis (EI).
> Quinta: Extensor digiti minimi (EDM).
> Sexta: Extensor carpi ulnaris (ECU

No es una clasificación absoluta, como siempre hay variantes anatómicas como por ejemplo: El músculo extensor del 5º dedo (meñique) a veces, emite un tendón accesorio para el 4º dedo (anular) en un 11,7% de las personas.
Los tendones extensores son extrasinoviales a lo largo de toda su trayectoria excepto en la muñeca, donde existe una vaina sinovial que facilita el deslizamiento tendinoso bajo el ligamento dorsal del carpo, siendo a este nivel donde se produce mayor migración de los cabos en caso de sección tendinosa. En su recorrido extrasinovial, los extensores están rodeados por paratenón: capa vascular delicada y transparente de la fascia profunda que proporciona a los tendones una circulación segmentaria a través de su superficie interna o profunda.

En la diáfisis de la primera falange el tendón del ED se diferencia en una potente banda media o central que se inserta en la base de la segunda falange, y en dos bandas laterales.
La banda central es la responsable de la extensión de la falange media, elemento óseo central de la cadena digital, por lo que juega un papel predominante en el equilibrio del movimiento del dedo. Las bandas laterales se unen a los tendones intrínsecos a cada lado del dedo y constituyen conjuntamente el tendón extensor terminal. Esta disposición permite que el extensor común participe en la extensión de las tres articulaciones digitales, mientras que por su parte los tendones intrínsecos, gracias a sus conexiones con la banda central, participan en la extensión conjunta de las articulaciones interfalángicas

Sistema extensor intrínseco.-

Está localizado completamente en la mano y está formado por los músculos y tendones interóseos y lumbricales.

Los músculos interóseos y lumbricales controlan la abducción y aducción de los dedos así como la flexión de la articulación metacarpofalángica y extensión de la interfalángica.
Los lumbricales son 4 músculos que se originan en la palma de la mano en los tendones flexores profundos, discurren por la cara radial de la articulación MCF, palmares al ligamento metacarpiano transverso profundo, y se insertan en el lado radial del aparato extensor de los dedos formando parte de las bandas laterales que alcanzan la base de la tercera falange.
Los interóseos son 7 músculos, 3 palmares y 4 dorsales, inervados por ramas del nervio cubital. Los dorsales tienen dos vientres musculares originados desde metacarpianos adyacentes. Sus inserciones en el dedo pueden dividirse en proximales (falange proximal) y distales (falange media y distal).
Los movimientos laterales de los dígitos son máximos en extensión completa y desaparecen con la flexión los dedos. Interóseos y lumbricales participan en estos movimientos de lateralidad dependiendo de su posición a uno u otro lado del dedo y, también dependiendo de su posición, provocarán la rotación de la primera falange en uno u otro sentido.
Los músculos intrínsecos de la región tenar controlan la fuerza y posición del pulgar y son inervados por los nervios mediano y cubital. Los tres músculos tenares son el abductor y flexor corto del pulgar y el oponente de éste mismo dedo.

Retináculo extensor y vainas tendinosas de la mano

CAUSAS .-

El aparato extensor se encuentra situado bajo la fina piel dorsal de la mano. Esta ubicación superficial lo hace muy vulnerable a traumatismos y favorece que sus lesiones sean muy frecuentes, produciéndose la mayoría de ellas a nivel de las articulaciones. El dedo más frecuentemente implicado es el 2º dedos, seguido del 1r dedo (pulgar.)
Las lesiones en el tendón extensor podrían ser causadas por:
* Corte o laceración de la parte posterior de la mano o dedos
* Huesos rotos
* Lesión por aplastamiento
* Herida o corte abierto
* Forzar demasiado un dedo
* Artritis (pueden provocar una rotura espontánea)
* Compresión del nervio

Los deportes con mayor riesgo de presentar una lesión en estos tendones son el baloncesto, el fútbol y el rubgy. El mecanismo es por un golpe en la “punta” del dedo con balón o en contra del cuerpo o la cabeza de un contrario.

SÍNTOMAS .-

Sin ser exclusivos de una lesión de los extensores, pueden ser causados por otras condiciones -una fractura ósea y no tendinosa por ejemplo-, puede presentar:
* Incapacidad para abrir la mano o los dedos
* Dolor
* Adormecimiento o debilidad
* Corte en la parte posterior de la mano o dedos
* Necesidad de un esfuerzo mayor de lo habitual para movilizar el dedo.

DIAGNÓSTICO .-

Se pregunta sobre las circunstancias de aparición del problema.
Se pedirá que se doble y se estire los dedos.
Se valorará una posible lesión/problema a nivel de la sensibilidad, flujo sanguíneo y fuerza (prioritarios).
Rx para valorar una lesión ósea según circunstancias y examen.

En el "golpe en la punta":
El jugador siente, e inclusive escucha que “algo se rompió”.
El dedo en su tercera falange se coloca inmediatamente en flexión (“se cae la punta del dedo”).
Poco dolor.
Mínimo edema.
No es posible extenderlo activamente (no “estira” la punta del dedo).
Si hay crepitación, pensar en fractura de la tercera falange.

"Golpe en la Punta"

TRATAMIENTO.-

Depende del tipo de lesíon.
Desde inmovilización con férula unas semanas, en extensión o hiperextensión (con abatelenguas y cinta adhesiva), unas 8 semanas y no permitir que se flexione
pasando por la toma de analgésico-antiinflamatorios y antibióticos
Crioterapia.
hasta llegar a cirugía con férula inmovilizadora y rehabilitación durante 2 meses o más. El callo tendinoso que se forma tras una lesión de extensores va a recuperar su resistencia a la movilización activa a las 5 semanas. Por tanto, la inmovilización postquirúrgica es casi siempre inevitable.

Dedo en Martillo

Si tomamaos como base la delsión conocida como "Dedo en Martillo": Un dedo en martillo (o mazo) ocurre cuando el tendón extensor de la articulación distal del dedo se distiende o desgarra.
El tratamiento para el dedo de mazo incluye:
* Hielo- por los primeros 1-2 días, el hielo debe ser aplicado durante 15 minutos cada 3 ó 4 horas para reducir la inflamación y la sensibilidad. No aplique el hielo directamente en la piel.
* Medicamentos para el dolor- su doctor puede recomendarle medicamentos con o sin prescripción médica.
* Férula- generalmente una férula se aplica en el extremo más remoto de la articulación del dedo para mantenerlo extendido y prevenir el movimiento durante el periodo de curación. La férula debe ser usada por 4-6 semanas.
* Ejercicios del dedo- puede necesitar fisioterapia después de que se quite la férula. Estos ejercicios le ayudarán a mejorar la fuerza, flexión y estiramiento del dedo lesionado.
* Cirugía- la cirugía puede ser requerida en casos raros. Este puede ser el caso si existe un desgarre total del tendón extensor o si hay una fractura de extensión en la articulación en el lugar que el tendón ha jalado una porción de hueso flojo.

PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS .-

Tenosinovitis Estenosante de De Quervain.

Tendinitis del borde radial de la muñeca. La realización de actividades que impliquen movimientos repetitivos en abducción del primer dedo suele aparecer después del uso repetitivo de la muñeca (especialmente el gesto de retorcer)produce fuerzas de fricción sobre el retináculo dorsal que condicionan su engrosamiento y el consecuente estrechamiento del compartimento subyacente. Relación con actividad profesional. dolor e inflamación en la cara dorso-radial de la muñeca que aumenta con los movimientos del pulgar. El tratamiento inicial debe ser conservador mediante férulas e infiltraciones de corticosteroides del primer compartimiento dorsal, reservándose la liberación quirúrgica para los casos que no mejoran con el tratamiento conservador.

Deformidad en ojal (Boutonnière). Dedo en Ojal.-

Deformidad con flexión fija de la articulación IFP acompañada de hiperextensión de la articulación IFD.
Puede producirse por laceraciones, luxación, fractura, artrosis o AR. La deformidad aparece por rotura de la expansión central del mecanismo extensor en su inserción en la base de la falange media, produciendo una deformidad en ojal de la falange proximal entre las expansiones laterales del mecanismo extensor. La reconstrucción quirúrgica de una deformidad fija suele conseguir resultados poco satisfactorios.

Deformidad en ojal (Boutonnière); Rotura del extensor antes de la interfalángica proximal, conservación de las bandas extensoras laterales; prefominio flexor en la zona de la rotura

Deformidad en cuello de cisne.-

Esta deformidad representa la opuesta a la de boutonnière, y desde el punto de vista funcional, un cuello de cisne irreductible es una alteración de la cadena digital más invalidante, al impedir la práctica totalidad de los movimientos de pinza y empuñadura.
Entre sus causas pueden citarse: rotura de los tendones flexores superficiales y de la placa volar a nivel de la articulación IFP (por ejemplo, en casos de luxación articular); traumatismos que causen adherencias dorsales laterales digitales del aparato extensor (por ejemplo, quemaduras); patología que incremente la fuerza extensora del sistema extrínseco como sucede la mano reumática en caso de subluxación anterior de la articulación MCF, etc
El tratamiento dependerá de la etiología

Deformidad en cuello de cisne