Bueno cambiamos un poco las cosas, o las recuperamos, ¿quién sabe?,
Cuando inicié este blog estaba convalensciente y era multitemático, como se encarga de enunciar el banner de entrada.
Con el paso del tiempo se centró más en la escalada. Era lo que tocaba, y ya que hacer la entradas consume su tiempo era mejor centrarse en lo que parecía más prioritario.
Durante ese tiempo echaba de menos el resto de actividades y uno de de los leit motiv lo desarrollé como texto de encabezamiento. No lo guardaba pues no era algo generado por mi, aunque fuera una mera descripción de una excursión, sin más; sino que cada texto nuevo sobrescribía al anterior.

Con el paso del tiempo he echado en falta que esos textos, copias directas de los hablado o leído en diversos media, no quedaran guardados y a disposición de quién los buscara.
Así que he decidido almacenarlos como entradas en el blog.
No hace falta avisar, creo, pero lo recalco que son mis gustos, que la emoción que despiertan dependen del momento en que me encuentre y de un visionado muy continuado, a veces, de la materia a la que hacen referencia y que "para gustos colores".

Suerte, bienvenidos al Caos (esa escalera que se sube) y que los disfrutéis.

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También tengo que dejar constancia de que gracias a Google ahora tengo más problemas a la hora de diseñar las entradas del blog.

Google ha eliminado el programa Picasa y lo ha sustituido por Google Fotos.

Eso ha cambiado la forma de tenía de gestionar mis fotos y mis álbumes por otra en la que, para mi gusto, no tiene la misma plasticidad; y sobre todo el emplear imágenes para ilustrar el blog ya que ahora no se puede “Insertar fotos o álbumes en sitios web”.

Hay entradas guardadas y programadas que no han sufrido daño pero otras sí. Desconozco si hay alguna entrada antigua que se haya visto alterada por “esta mejora”.

Para las entradas de reciente creación he tenido que buscar otro servicio y he recurrido a la competencia, a Flickr de Yahoo; y adaptarme a su forma de gestionar.
La gestión de las fotos y álbumes me parece un poco más engorrosa que la que ofrecía Picasa, igual cuando lo tenga más por la mano lo veo de otra manera, pero permite insertar/añadir imágenes en el blog.

Entiendo que Google no quiera perder terreno ante la competencia y quiera adaptarse a las actuales corrientes sociales pero Google se ha hecho el gigante que es porque ofrecía a la gente lo que ésta pedía y lo que necesitaba. Cambiando un servicio a peor, ya que para mi restarle competencias a lo que ya ofrecía es a peor, Google se está convirtiendo en una empresa perversa pues ya no ofrece al usuario lo que éste demanda sino que desde su posición obliga al usuario a adaptarse a lo que se le ofrece, un “o lo tomas o lo dejas”.

Por comentarios que me han hecho lectores del Blog hay dificultad para ver algunas de las imágenes y para poder descargarlas. Por lo que he visto, a pesar de que se trata de fotos subidas a álbumes de carácter público, con la remodelación de Picasa a Google Fotos hay imágenes que se han transformados en privadas, por la cara, y han dejado de ser accesibles a todos los públicos. Como revisar las más de 700 entradas que hay actualmente es inviable recomiendo que si alguien está muy interesado en alguna imagen se onga en contacto a través del correo del blog e intentaré arreglarlo o hacérsela llegar.

miércoles, 4 de julio de 2018

Zonas de aparcamiento de Montserrat Sur en El Bruc


Tras muchos años de utilizar una serie de zonas de aparcamiento de la población de El Bruc para acceder a los lugares de escalada en su zona limítrofe con el Montserrat Sur, porque como parking o lo que se entiende como tal sólo se podrían definir como tales el de Can Jorba y el de La Vinya Nova, a partir del uno de mayo ha habido una reordenación de las condiciones de aparcamiento. Así que de 4 “parkings”, sin contar la Vinya Nova, hemos pasado a dos.
El 29 de enero se celebró en el Ayuntamiento de El Bruc una reunión donde participaron Enric Canela, el alcalde, diversos técnicos del ayuntamiento, representantes de los Mossos d’Esquadra, de los Agentes Rurales y del Patronat de la Muntanya de montserrat.
El objetivo de la reunión fue la regulación del paso de tránsito rodado en la zona del Pie o Límite Montañoso (Peudemont) de Montserrat, en aplicación de la LLEI 9/1995, de 27 de juliol, de regulació de l'accés motoritzat al medi natural.
El fuerte incremento de la circulación de vehículos motorizados en los últimos años ha supuesto un aumento considerable de la presión humana sobre los espacios naturales. La potencia y la maniobrabilidad de los vehículos y, por otro lado, el progresivo acceso de la población a lugares hasta hace poco preservados de la acción humana, donde habitan especies animales y comunidades vegetales de interés natural, constituyen una amenaza que a veces pone en peligro el mantenimiento del equilibrio ecológico y la conservación de los sistemas naturales y afecta negativamente a los derechos y la calidad de vida de la población rural.
El Gobierno de la Generalidad para desarrollar esta ley promulgó el Decret 166/1998, de 8 de juliol, de regulació de l'accés motoritzat al medi natural.
El objeto de este Decreto es la configuración de la normativa reglamentaria del acceso motorizado al medio natural y el despliegue normativo de la Llei 9/1995, de 27 de juliol, de regulació de l'accés motoritzat al medi natural.
Durante el periodo de vigencia de la mencionada Ley se ha podido constatar una notable disminución de los impactos producidos por la circulación motorizada en los espacios naturales y los terrenos forestales definidos por la Llei 12/1985, de 13 de juny, i la Llei 6/1988, de 30 de març, respectivamente, que también afectan negativamente los derechos y la calidad de vida de la población rural.
A la vez, la experiencia adquirida en los dos años transcurridos desde su promulgación permite desarrollar con más precisión alguno de sus preceptos y, en general, desplegar su contenido
.”

Parkings Montserrat Sur -01- Parking de El Bruc -01

En dicha reunión se acordó limitar el acceso de los vehículos a motor, a partir del 1 de mayo, en esa zona en el término municipal de El Bruc y que se habiltarían zonas de aparcamiento que no interfirieran con la normativa.
Con el objetivo de conservar el patrimonio natural del Pie Montañoso (Peudemont) de Montserrat, mejorar la convivencia entre usuarios del entorno de la montaña y garantizar los derechos de la propiedad pública y privada dentro del municipio de El Bruc, el ayuntamiento y el Patronato de la montaña de Montserrat han creado dos aparcamientos de gran capacidad donde deberán estacionar los visitantes que quieran llegar a la cara sur de la montaña dentro del término municipal.
En aplicación de la LEY 9/1995, de 27 de julio, de regulación del acceso motorizado al medio natural, el Ayuntamiento de El Bruc ha propuesto la adopción de medidas para restringir el tráfico motorizado en la zona sureste del término municipal, junto al Parque Natural de la Montaña de Montserrat.
El seguimiento de esta normativa se delegará al Cuerpo de Agentes Rurales y a Mossos, así como la eventual aplicación de sanciones derivadas de la ley mencionada si se diera el caso.
Se permitirá la circulación a los siguientes usuarios:
Vecinos residentes en la zona regulada o vehículos que les presten servicio.
Vehículos agrícolas.
Propietarios de terrenos.
Servicios de emergencia y cuerpos de seguridad, así como a los vehículos de las ADF o del propio Patronato de la Montaña de Montserrat.
Clientes de las actividades de ocio o de hostelería que se puedan instalar, tan sólo para el trayecto mínimo para acceder.
Los vecinos que residen dentro del perímetro de la zona afectada por la nueva regulación del paso de tráfico rodado ya pueden hacer la solicitud para adquirir la tarjeta identificativa de residente en el ayuntamiento de El Bruc"
.

Parkings Montserrat Sur -00- Plano Zona Regulada y Ubicación Parkings -01

La zona afectada por la limitación de tráfico dejará en desuso algunos de los parkings que, hasta ahora, usábamos para acceder a las zonas de escalada: El de El vermell - Cova de l’Arcada; el del Totxo Sílfides - Clot del Tambor - Clot del Boixar; el de El Faraó y el de Can Jorba.
Se han creado dos parking justo en el límite de la zona de acceso restringuido para suplir a estos, uno en El Bruc y el otro en el camino a La Vinya Nova.
En teoría deben ofertar unas 120 plazas de parking entre ambos.

El parking de El Bruc, que tiene que acoger al volumen de vehículos que antes se dispersaban entre el del El Vermell y los Clots, está justo pasado El Torrent de l'Illa, circulando por el mismo camino por el que antes se usaba para acceder a esos parkings, prácticamente en el mismo pueblo. Es un parking bonito y hecho con intención pero no creo que pueda acoger el volumen de vehículos que antes acogían los dos “parkings” a los que substituye.
Ahora es verano y esas no son zonas que inviten a escalar en esta época del año, por lo que su afluencia es pequeña. No son sólo parkings para escaladores y habrá que esperar a la llegada del otoño/invierno para ver la demanda y si son capaces de satisfacerla.
Es posible que se esté trabajando en una ampliación.

Parkings Montserrat Sur -01- Parking de El Bruc -02- Actual 01

Parkings Montserrat Sur -01- Parking de El Bruc -02- Actual 03- Fuente

Parkings Montserrat Sur -01- Parking de El Bruc -02- Actual 04- Posible Extensión

Para llegar al parking de Can Jorba hay que circular por el Residencial Bruc y salir por la pista forestal de camino a La Vinya Nova. En una curva de derechas encontramos en su lado izquierdo una buena y extensa explanada, con su cartel correspondiente. Por el tamaño, así a ojo, diría que sí que puede acoger el volumen de vehículos que acogían los antiguos parkings (Faraó y Can Jorba). Y si no cabes dentro, cosa que creo que puede ser harto difícil, siempre te puedes poner a un lado en la pista forestal.

Parkings Montserrat Sur -02- Parking de Can Jorba -02-

Parkings Montserrat Sur -02- Parking de Can Jorba -03- Can Jorba al fondo

Parkings Montserrat Sur -02- Parking de Can Jorba -04- Cartel de Buenos Usos

Hay que tener en cuenta que estos aparcamientos no son exclusivos para los escaladores pero sí que serán los usuarios mayoritarios. Está claro que todas las aproximaciones tendrán la dificultad añadida de un mayor pateo. Y la apreciación de que hasta donde vale la pena caminar ese plus o no, va con cada cual. Las zonas que pueden verse más afectadas son aquellas en las que ya antes el pateo ya se podía considerar considerable y sean zonas de escalada condicionadas por el huso horario, o de mañana o de tarde. Y puede que las usadas por su sombra en las sesiones de tarde en verano.
Y si eso repercute en el uso de los servicios de hostelería en El Bruc frecuentados en los fines de semana básicamente por la peña escaladora pues... lo que no sobra es tiempo.
Pero en fin, ya se verá.

Parkings Montserrat Sur -03- Parking de la Vinya Nova

domingo, 1 de julio de 2018

Marius Josipovic


Remi, El anticuario.
Lo siento, no está en venta.

Marius Josipovic.
Lo sé, pero puede escucharnos un momento.
somo personal shoppers de alguien con un gran poder adquisitivo.
Es Kevin Costner, pero yo no le he dicho nada.
Encontramos fotografías del búfalo en internet, las enviamos a nuestro cliente.
Él cree que es uno de los búfalos de Roosevelt, como si pusiera "cazado por Theodore Roosevelt".
Usted y yo sabemos que eso es improbable pero cuando a mi cliente se le mete algo en la cabeza no le convences de lo contrario.
Yo solo digo que si nos vendiera el búfalo por su precio de mercado, nosotros se lo venderíamos a ya sabe quién por diez veces más, y nos repartiríamos la diferencia.
¿Qué le parece?, ¿Mejor así?. Vamos.

Sneaky Pete -2x08- Marius Josipovic -01

Remi, El Anticuario.
No sé...

Marius.
Margaret, dile a Remi cuánto dinero podría ganar.

Maggie (Margaret).
Remi, lo siento, todo lo que le ha dicho mi colega es mentira.
Lo siento mucho.

Remi.
¿Cómo dice?.

Maggie.
Si es...

Marius.
Espera, lo siento.

Maggie.
¿Estás bien?.

Marius.
Espera, creo que tengo migraña. Mi aura es...
Necesito tomar mi Imitrex. Está en el coche.

Maggie.
¿Tu qué?.

Marius.
Mi medicación para la migraña. Voy al coche a buscarla.

Maggie.
Espera, Marius, espera.
Volvemos enseguida.

...................

Marius.
¿Qué cojones te pasa?. ¡Te dije que me siguieras el rollo!.

Maggie.
Si, ya, pero es que no he podido.

Marius.
¿Cómo que no?. ¿No sabes mentir?.
A un hombre le ha tirado ácido a la cara.
En estas circunstancias, mentir está bien.

Sneaky Pete -2x08- Marius Josipovic -02

Maggie.
Mira, el problema no es la mentira.
Lo que no puedo es con una mentira inútil.

Marius.
¿Que coño?.

Maggie.
A ese hombre no le importa el dinero.

Marius.
¡A todo el mundo le importa el dinero!.

Maggie.
¡Ahi Dios!. ¡Pero a él no!.
No va a vender al búfalo.

Marius.
Ah, ¿Eso te ha dicho tu espíritu guía?.
¿Es que has interpretado el aura del búfalo o una gilipollez de esas?.

Maggie.
Basta. No te burles de mis creencias.

Marius.
No me burlo. Gané 15.000 dólares en dos semanas en Nueva Orleans leyendo el pensamiento.
Es un buen truco.

Maggie.
Si todos somos un fraude, ¿cómo explicas que Ethel supiera lo del pie de tu hermano?.

Marius.
Ya, a eso aún le doi vueltas.

Maggie.
Pues sigue pensando porque no fue un truco.

Marius.
¿No es un truco?.
Estoy viendo un hombre.

Sneaky Pete -2x08- Marius Josipovic -03

Maggie.
Para ya.

Marius.
No, no. Lleva uniforme. ¿Eso significa algo para tí?.

Maggie.
Pete te contó que su padre era militar.

Marius.
No, es anterior al padre de Pete.
Ese tío te prometió que te sacaría de Bridgeport, te dijo que eras demasiado especial para quedarte allí.
Y tú le creíste.
Igual que a todos los demás qué te dijeron lo mismo.

Maggie.
Sólo hubo dos.

Marius.
Si, pero cuando llegó el tercero, estabas tan desesperada por salir de allí que traicionaste a toda tu familia. Dijiste una mentira.

Sneaky Pete -2x08- Marius Josipovic -04

Maggie.
Oh Dios mío. ¡Que te jodan!.

Marius.
No, es lo que dice mi espíritu guía.

Maggie.
No, la gente viene a mí porque sufre.
Vienen buscando consuelo, y yo les ayudo por medio de mi don.

Marius.
¿Siempre?. ¿Tú sola con tu espíritu guía?.

Maggie.
Vale. No tengo el don extraordinario de Ethel.
A veces el espíritu contacta y otras veces no.
Así que si, para no dejar colgado al cliente... a veces utilizo... atajos para ayudar.

Marius.
¿Atajos?.

Maggie.
Si.

Marius.
O sea que te fijas en la ropa que llevan, cómo hablan, cómo se mueven y el aspecto que tienen.
Puede que incluso eches un vistazo a su bolso cuando se levantan para ir al baño.
¿En qué se diferencia eso de lo que hago yo?.

Maggie.
Utilizo esas técnicas para ayudar a las personas, no para herirlas.
Lo hago porque no tengo el don de Ethel.
Ni el tuyo.

Marius.
Me encantan las cosas que te dices a ti misma.
¿Cuál es mi don?.

Maggie.
Nada te importa.
Es algo que le debes a tu madre... la heroinómana.

Marius.
¿Qué haces?. ¿Me estás leyendo el aura a mí?.
¿Te lo contó Pete?.

Maggie.
Pete. No hace falta que me lo diga. Eso lo veo.
Cuando entras en una habitación, cómo captas la temperatura y te ajustas como un contorsionista emocional.
Debe de ser agotador.
Sneaky Pete -2x08- Marius Josipovic -05

Marius.
Creo que ahora tengo migraña de verdad.

Maggie.
Lo siento. No he debido descubrirte. Es que no sabía qué hacer.
Ibas muy desencaminado.

Marius.
La codicia casi siempre es la respuesta.

Maggie.
Mira, lo que ocurre es que ese hombre tiene el búfalo y otros artículos expuestos y colocados de forma tan encantadora que para mi es evidente que no quiere dinero por ellos.
Quiere que la gente los admire.

Marius.
Si, ya, tienes razón. Tenía que haberlo visto.

Maggie.
Y yo debería haberlo llevado de otra forma.

Marius.
No, está bien. Mejor busquemos una solución.

Sneaky Pete -2x08- Marius Josipovic -06

Maggie.
Sí, ¿pero cuál?. O sea, él no va a vender.

Marius.
Da igual. quizá nosotros no compremos.

.......................

Maggie.
Bien.
Hola, Remi. Perdone.
Cariño, ¿por qué no te sientas ahí?.
Siéntate al lado de la puerta. El aire fresco te irá bien para la cabeza.

Remi.
¿Va a estar bien ahí?.

Maggie.
Sí. Estará bien.
Lo siento mucho. En serio, Remi, siento lo que ha pasado antes.

Remi.
Ha dicho que él mentía.

Sneaky Pete -2x08- Marius Josipovic -07

Maggie.
No, lo sé, lo sé. Mentía, pero él no lo sabe. No lo sabe.
así que... ¿Quién es esa mujer tan extraordinaria?.

Remi.
Ohhh, esa era mi abuela.

Maggie.
Es preciosa, parece que casi su alma se sale del lienzo.

Remi.
Si, si, ¿verdad?.
Ella sola regentó un rancho turístico en Texas con 80 años cumplidos.

Maggie.
Es increible, vaya.

Remi.
Era mi heroína. Murió hace varios años.

Maggie.
¿Ah, sí?.
Todos los artículos que no están a la venta eran suyos.

Maggie.
¿Todos estos?.

Remi.
Incluido el bisonte.

Maggie.
¿De verdad?. ¿El bisonte también?.
(Y se pone a llorar)

Remi.
Dios mío, ¿se encuentra bien?.

Maggie.
Si, bueno.
Bueno, Remi, mi hijo... mi hijo no tiene migraña. Es un tumor cerebral.

Sneaky Pete -2x08- Marius Josipovic -09

Remi.
Oh, vaya.

Maggie.
Oh, gracias. Hoy ya nadie usa pañuelos, Remi.
Y es que la radiación lo ha reducido, pero la quimio no ha funcionado y ahora solo puedo llevarlo de viaje y enseñarle todo lo que quiera ver...

Remi.
Lo siento mucho. Pero puedo preguntar, ¿por qué visitar un anticuario?.

Maggie.
No lo sé

Remi.
¿No preferiría ver el Empire State Building o algo así?.

Maggie.
No lo sé. La verdad, ¿quién puede explicar estas cosas?.
Él dice que su película favorita es Bailando con lobos. Y la escena que más le gusta es la estampida de búfalos.
Y es el tumor cerebral. Le está fastidiando la cabeza y por eso piensa que trabaja con Kevin Costner.

Remi.
¡Madre mía!.

Maggie.
Sí.

Sneaky Pete -2x08- Marius Josipovic -10

Remi.
(Dirigiéndose a Marius)
Eh, hola. su madre me ha contado que quiere un bisonte en su casa para una...

Maggie.
Para su fiesta. Para una gran fiesta.

Marius.
Si, si debería venir. Kevin también vendrá, ¿verdad?.

Maggie.
Si, cariño, Kevin también vendrá. Te lo prometo.

Remi.
Si.

Sneaky Pete -2x08- Marius Josipovic

miércoles, 27 de junio de 2018

Displasia Del Desarrollo de La Cadera (II de )


DIAGNÓSTICO.-

El éxito en el tratamiento de la displasia de cadera implica una reducción anatómica de la articulación y la restauración del crecimiento y el desarrollo normal del acetábulo.
El tratamiento en los primeros meses de vida es fácil y tiene muy buen pronóstico, lo que convierte al diagnóstico precoz en un elemento fundamental en el tratamiento de la DDC.

Figura 1 - Displasia acetabular (A), Subluxación de la cadera (B) y Luxación de la cadera (C)
Figura 1 - Displasia acetabular (A), Subluxación de la cadera (B) y Luxación de la cadera (C)

Exploración de la cadera a TODOS los recién nacidos (sólo el 2% de los niños con displasia en el momento del nacimiento tienen la cadera luxada, el resto son inestables).
Es una exploración obligatoria al nacimiento, por ley, de todo recién nacido, pues el 50% de las artrosis de cadera del adulto tienen como antecedente una displasia de cadera. Si la displasia de cadera no ha sido diagnosticada a tiempo o ha pasado desapercibida, la evolución hacia la artrosis precoz es mayor.
Repetir la exploración a los 15 días.
A los recién nacidos con una exploración anormal (cadera inestable) a los que hay que sumar a aquellos con una exploración normal pero con factores de riesgo.
Una parte importante se habrán estabilizado pero si persiste la inestabilidad o hay dudas, se realiza una ecografía.
Es el método diagnóstico ideal ya que el núcleo de osificación de la cabeza femoral no se desarrolla hasta el 6º mes, por lo que no se podrá ver en la radiografía hasta ese momento (no podremos usar la radiografía antes e incluso deberemos esperar hasta el año de vida); hasta entonces sólo nos permite valorar signos indirectos. Comienza a ser útil a partir del año.
Según avanza la edad del niño, la reducción se dificulta y disminuye el potencial del acetábulo para recuperar su crecimiento, reduciendo por lo tanto, las probabilidades de éxito.

INESTABILIDAD DE CADERA EN LA ETAPA NEONATAL.-

Maniobras de Inestabilidad.
El diagnóstico precoz se basa en la demostración de una cadera inestable con las maniobras de Barlow y Ortolani.
Tratan de demostrar la inestabilidad de la cabeza femoral en el acetábulo; ambas se hacen con la cadera y la rodilla flexionadas.

Test de Barlow.
Es la maniobra diagnóstica más importante, dado que sólo está presente en las caderas que darán una luxación congénita o una subluxación congénita, demuestra la presencia de una cadera reducida pero luxable.
Este signo hay que buscarlo en la primera semana, ya que luego puede estar ausente, aparte de que en la segunda semana ya no se puede hacer la presa necesaria para realizar la maniobra. Existe un test de Barlow de salida y otro de entrada.
Se realiza como sigue: la mano del explorador abraza la pierna del recién nacido llevándola a una flexión a tope de la cadera y la rodilla, y colocando el dedo pulgar en el trocánter menor y el resto de los dedos al trocánter mayor o naves en esta posición, se abduce y con el pulgar se empuja hacia atrás como si se pretendiera sacar la cadera hacia atrás, apreciándose entonces una sensación audible de succión o chupeteo. Es el valor de salida. Si se accede a la presión que se hizo previamente con el pulgar y se presiona con el resto de los dedos, se repetirá el fenómeno, que en este caso se conoce como Barlow de entrada.

Figura 18 - Maniobras de Barlow

O más sencillo: se flexiona la cadera a 90 grados y se aduce (se aproxima hacia la línea media) mientras se ejerce una fuerza suave hacia fuera con el pulgar (desde la rodilla). Durante la aducción puede sentirse la luxación de la cadera (Signo de Barlow +).

Figura 12 - Maniobras de Barlow

La maniobra de Ortolani.
Con esta maniobra se pretende comprobar la reducción de una cadera previamente luxada.
Consistente con el paciente en decúbito supino, relajado, en flexionar las caderas y rodillas 90 grados, fijado el muslo con el dedo pulgar, mientras el segundo y tercer dedo fijan el relieve del trocánter. Luego se abduce el muslo y se estira, presionando el trocánter hacia adentro, hacia el borde acetabular. Si hay luxación y se reduce oiremos un "cloc" fuerte y notaremos el resalte del muslo que se alarga. La percepción de un chasquido, crepitación o clic es normal y no debe inducir a sospecha clínica de DEC.

Figura 17 - Maniobra de Ortolani

Figura 13 - Maniobras de Ortolani

El hallazgo aislado de un «clic» de cadera en un recién nacido no se considera patológico. Por todo ello, se recomienda remitir a la consulta de ortopedia infantil a todo paciente con una sospecha clínica o con factores de riesgo importantes (presentación podálica o antecedentes familiares).

Clínicamente, también puede observarse una dificultad en la abducción de las caderas. Hay que tener en cuenta, que aquellas caderas luxadas pero irreductibles (como, por ejemplo, las luxaciones teratológicas) no mostrarán una inestabilidad de la cadera en la exploración física, pero sí una dificultad en la abducción de la misma.
Tras el periodo neonatal las maniobras de Ortolani y Barlow ya no deben realizarse por su baja sensibilidad y a partir del primer mes están contraindicadas por su riesgo de producir necrosis aséptica de cabeza femoral.

En cada control del primer año de vida se debe realizar una exploración cuidadosa de las caderas (sobre todo mediante abducción forzada de muslos y observación de asimetrías) para detectar signos indirectos de luxación.

La validez de la exploración clínica es baja, sobre todo su especificidad, por lo que existen falsos positivos y ello obliga a ser muy cautos al informar a la familia.
El cribado clínico no es capaz de detectar la displasia en los primeros 3 meses de vida en el 70% de los casos.
Además, el 92% de los pacientes a los que se les ha implantado una prótesis de cadera como consecuencia de una displasia, no presentaron una inestabilidad de la cadera en la exploración neonatal. Por lo tanto, se puede concluir que el despistaje clínico neonatal no funciona adecuadamente o que existe una displasia de cadera de aparición tardía que no está presente, al menos clínicamente, en la etapa neonatal. Se ha propuesto la ecografía universal como medio para mejorar la detección neonatal y disminuir la incidencia de diagnóstico tardío que existe con el examen clínico. Sin embargo, ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la ecografía no disminuye la incidencia de diagnóstico tardío. El consenso actual es realizar una ecografía solamente en aquellos casos donde existan dudas con la exploración física o en los pacientes con factores de riesgo importantes.

EXPLORACIÓN FÍSICA TRAS LA ETAPA NEONATAL.-

La prevalencia de inestabilidad de la cadera a la exploración física disminuye tras la primera semana de vida como consecuencia del aumento del tono muscular.
Sin embargo a medida que el niño crece incrementa la incidencia de asimetría en la abducción de las caderas.
Si bien la exploración física de la DDC en la etapa neonatal se basa en la demostración de una cadera inestable con las maniobras de Barlow y Ortolani, la limitación de la abducción es el signo clínico más importante en los niños mayores de 2-3 meses de edad, sobre todo si es unilateral.

Signo de Galeazzi: Presente hasta los 11 meses de edad, es un acortamiento aparente de una extremidad con desigualdad del nivel de rodillas cuando se unen los pies del niño colocado en decúbito supino sobre la mesa de exploración, con las caderas y rodillas flexionadas. Las rodillas quedan a diferente altura y se observa una cadera más alta que la otra.
Indica desplazamiento proximal de la cabeza femoral, pero no está presente en una afectación bilateral.

DDC - Signo de Galleazzi

DDC - Signos de Galeazzi


La abdución forzada de los muslos: resultará imposible a más de 60º en caso de que exista luxación. Se aconseja explorar cada lado por separado.
Las asimetrías de pliegues o la desviación de la vulva en las niñas o la actitud asimétrica de los miembros (explorada en decúbito supino) o el acortamiento de un muslo (se exploran mejor en flexión).
La asimetría de los pliegues no es un signo muy fiable porque está presente en el 30% de los niños con caderas normales, y sin embargo, no esta presente en todos los niños con DDC.

DDC - Asimetría de Pliegues

Signo de Lloyd Roberts: A causa de la dismetría de la cadera el niño apoya el pie plano del lado luxado, mientras el lado contralateral flexiona la rodilla.

Prueba de Trendelenburg: Con el niño en bipedestación, al pedirle que se mantenga apoyado sobre el lado afectado usando un apoyo extra (ej. mano).
debe colocarse al mismo lado. Después debe elevar la pierna no afectada doblando la rodilla. Luego, provocando la inclinación de la pelvis, cuando normalmente se eleva la nalga del lado que no se apoya, si la pelvis cae por debajo de una línea horizontal o no se puede mantener estable por 30 segundos la prueba es positiva indicando insuficiencia de los abductores de la cadera. Se debe tomar con reserva el resultado cuando hay dolor, falta de cooperación del niño, mal equilibrio y en niños menores de cuatro años.

Si el diagnóstico es más tardío, cuando comienza la marcha:
Comienzo tardío de la marcha. A los dieciocho meses como mucho todos los niños deben andar o mejor caminar, si a esta edad todavía no lo ha hecho es un signo de sospecha.
La marcha. Mostrará las consecuencias que se derivan de tener un glúteo mediano acortado e incompetente, provocando una marcha de Trendelenburg y un Duchenne, o bien si el proceso es bilateral, tendrá un Trendelenburg bilateral y un Duchenne compensador también bilateral, que dará lugar a una espectacular marcha de marinero o de Oca o de funámbulo, pues además anda con los miembros superiores separados .

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN.-

Los más utilizados con la Rx Simple y la ecografía.

ECOGRAFÍA.

La ecografía es útil en los primeros meses de vida.
Con esta técnica es posible visualizar la cabeza femoral cartilaginosa, caracterizar el acetábulo y evaluar la presencia de inestabilidad.

DDC - Eco de caderas

DDC - eco de cadera normal

Graf, traumatólogo austriaco, describió un método de evaluación que se basa en la morfología de la cadera.
Su técnica consiste en un examen estático obtenido con el paciente en decúbito lateral, en una mesa especial dotada de un cojín que limita los movimientos de la cadera. Se examina la estructura acetabular, en un plano único, estándar, y se mide la oblicuidad del techo acetabular (ángulo acetabular).

DDC - Método de Graff

Se calculan 2 ángulos: el ángulo alfa, formado por el ilion y la línea que va desde el promontorio hasta el punto en el acetábulo sin sombra acústica y que corresponde al cartílago trirradiado; y el ángulo beta, formado por la línea que va desde el promontorio hasta la punta del labrum. Según los hallazgos, clasificaba a las caderas en 4 grupos:

-- Grupo I o cadera madura. Donde alfa es mayor de 60º y beta menor de 55º.
-- Grupo II u osificación retrasada. Existe un reborde acetabular aumentado debido al aumento del cartílago hialino, existiendo una posición concéntrica, presentando un ángulo alfa entre 44-60º y beta entre 55-77º; a su vez se puede subdividir en dos subgrupos, el grupo II-A, en el que existe una inmadurez fisiológica (hasta los tres meses de edad), y el grupo II-B, que es a partir de los tres meses de edad.
-- Grupo III. Donde existe un retraso importante de la osificación, presentando un ángulo alfa menor de 43º y beta mayor de 77º; también se divide en dos subgrupos, el grupo IIIA, en el que la cabeza se encuentra desplazada pero sin que existan anomalías estructurales, ya que existe un cartílago hialino normal con ecogeneicidad normal y el grupo IIIB, en el cual existen alteraciones estructurales por alteración del cartílago hialino, presentando una ecogeneicidad disminuida.
-- Grupo IV. Donde la cabeza está completamente luxada, siendo su ángulo alfa menor de 37º.

Pocos años después Theodore Harcke y sus colaboradores publicaron su experiencia con una nueva técnica de exploración. Reconocieron el gran potencial diagnóstico del método de Graff pero consideraron su técnica como compleja respecto a equipamiento y entrenamiento.
La nueva técnica que ellos propusieron corresponde a una exploración dinámica de la cadera, obteniendo dos planos standard de evaluación, uno coronal y otro transversal, sin y con maniobras dinámicas, equivalentes a las de Ortolani y Barlow.

DDC - Método de Harcke

Harcke clasificó las caderas como estables, cuando no presentan cambios con las maniobras dinámicas; inestables, cuando existe una pequeña separación de la cabeza con respecto al acetábulo o cuando la cabeza se luxa lateralmente pero vuelve a su posición concéntrica durante el examen; y dislocada, cuando la cabeza está situada permanentemente lateral a la línea.
Se ha descrito que la valoración dinámica de la estabilidad de la cadera es la única técnica ecográfica que tiene una relación significativa con el resultado.
Sin embargo, la obtención de un plano estándar de imagen para caracterizar la articulación es compleja cuando no se considera en forma rigurosa la continuidad del plano con el fémur proximal, como sí hace la técnica de Graff, dada la naturaleza tridimensional del acetábulo; lo que disminuye la variabilidad inter e intra observador.
No está claro cuál es la historia natural de los hallazgos encontrados en la ecografía y si los pacientes con hallazgos patológicos deben ser tratados. Hay que tener en cuenta que el 96% de los casos con alteraciones en la ecografía realizada durante la primera semana de vida se resuelven espontáneamente en las primeras 6 semanas.
Por ese motivo, se recomienda realizar el cribado ecográfico entre la tercera y la sexta semana de vida.

En niños a riesgo por los factores predisponentes ya mencionados, un examen físico anormal y el ultrasonido normal antes del primer mes de vida es recomendable indicar una radiografía de la pelvis a los 3 meses de edad, de acuerdo a las siguientes pautas:
1. Neonatos con factores de riesgo para la displasia de cadera, pero con exploración física normal: se hará ecografía de cadera entre la segunda y tercera semana de vida.
2. Recién nacidos con o sin factores de riesgo y examen físico anormal: ecografía de cadera al nacer.
3. Niños recién nacidos sin factores de riesgo y con exploración física normal, tanto periodo neonatal como en los controles clínicos siguientes: Radiografías de pelvis a los tres meses.
4. Se indica una ecografía también cuando la radiografía de la pelvis es dudosa o es técnicamente deficiente en un niño con un examen físico normal.

RADIOGRAFÍA.-

Cuando el núcleo de osificación está presente aparece una sombra acústica que oscurece las estructuras mediales y dificulta la valoración ecográfica de la cadera.
La radiografía simple se considera la prueba de imagen de elección en la DDC por encima de los 4 meses de edad.
La epífisis femoral debe estar osificada en el 85% de los lactantes a la edad de 9 meses.
En el año 1968 el radiólogo chileno doctor Armando Doberti, reportó el hallazgo de un signo precoz en el diagnóstico de displasia de cadera utilizando radiografía simple. La cabeza femoral, aún en estado cartilaginoso, es responsable de la formación y ubicación de la foseta acetabular. También describió que el techo acetabular presenta mayor densidad sobre la foseta, por el impacto recibido por la cabeza femoral cartilaginosa, por lo que no sería necesario esperar la osificación de la cabeza femoral para determinar su localización.

La metodología para medir la cadera en etapa cartilaginosa desde el punto de vista radiográfico (Realizar estas valoraciones radiográficas en una cadera desde la etapa cartilaginosa, puede resultar de gran utilidad como complemento del método clínico y la ecografía), cuenta con tres pasos:
Determinar puntos de referencia en radiografía anteroposterior de la pelvis.
Evaluar la cadera a partir de parámetros radiográficos establecidos.
Agrupar las caderas en grupos diagnósticos a partir de la evaluación realizada.

Como el núcleo de osificación de la cabeza del fémur no aparece hasta el sexto mes, el primer paso es determinar unos siguientes puntos de referencia trazando una serie de líneas en la radiografía que nos aportaran unas medidas indirectas (aproximadas) con las que valorar la displasia, la alineación y la inestabilidad en la radiografía anteroposterior de la pelvis:
1) Borde externo del acetábulo,
2) Punto más alto del cartílago trirradiado, que coincide con el punto más inferior del hueso iliaco (fondo acetabular),
3) Límite superior de la imagen en lágrima de Koehler,
4) Límite inferior de la imagen en lágrima de Koller,
5) Centro geométrico de la cabeza del fémur,
6) Punto lateral de la metáfisis y
7) Punto medial de la metáfisis.

La evaluación de la cadera se realiza a través de los puntos de referencia ya descritos y siguiendo los parámetros radiográficos ya establecidos:
Línea de Hilgenreiner: es una línea dibujada horizontalmente a través de ambos cartílagos trirradiados del acetábulo.

Línea de Perkins: se dibuja perpendicular a la de Hilgenreiner a través del punto más lateral del acetábulo. Entre ambas líneas se dibujan 4 cuadrantes (Cuadrantes de Ombredanne o Putti). El núcleo de osificación de la cabeza del fémur debe quedar en el cuadrante inferointerno.
o Normal: infero-interno
o Subluxada: infero-externo
o Luxada: supero-externo

Figura 19 - Medidas Radiológicas en la DDC

Línea de Shenton: es un arco continuo que se dibuja a lo largo del borde interno del cuello femoral y del borde superior del agujero obturador. Si el fémur está ascendido o rotado externamente, se romperá la continuidad de la línea. Debe existir continuidad entre los arcos de Shenton y Calve.

DDC - Arcos de Calve y Shenton

Índice acetabular: nos da la cobertura que tiene la cabeza femoral. Su valor normal de 25-27º. Si es mayor de 35º estaremos antes una displasia.
el índice acetabular, el ángulo acetabular de Sharp, el ángulo ACM y el grosor del suelo acetabular.
El índice acetabular y el ángulo acetabular de Sharp reflejan la inclinación del techo acetabular; mientras que el ángulo ACM es útil para valorar la profundidad acetabular. Estos ángulos ofrecen en el acetábulo displásico unos valores mayores a los valores normales correspondientes a cada edad, reflejando el aplanamiento del acetábulo. Existe además un aumento del grosor del suelo acetabular en la DDC.
El índice acetabular que mide la oblicuidad del techo acetabular es la medida más utilizada para valorar la morfología acetabular, aunque su valor puede alterarse por la posición de la pelvis. El índice acetabular presenta un rango de valores considerados como normales. En general, se considera como normal los siguientes límites superiores: 30º en niños menores de un año; 25º en niños con una edad comprendida entre el año y los 3 años de edad; y 20º desde los 3 años de edad. Algunos autores consideran patológico todo valor superior a 30º. Sin embargo, el intervalo de confianza de la variación intraobservador es de ± 6º; mientras que el intervalo de confianza de la variación interobservador es de ± 5,5º. Por ese motivo, se considera que la progresión del valor en una serie de radiografías tiene más importancia que el valor absoluto de una medición aislada.
El ángulo acetabular de Sharp también es útil para valorar la inclinación del techo acetabular. Se utiliza en pacientes de mayor edad, cuando el cartílago trirradiado esta osificándose y no puede calcularse el índice acetabular.

DDC - Aspectos Radiológicos de la DDC

Existen otras medidas radiográficas que valoran la relación del fémur proximal y el acetábulo, como son la línea de Shenton, el ángulo centro-borde de Wiberg y la cobertura acetabular.
La línea de Shenton es el arco formado por el borde inferior del cuello femoral y el borde superior del agujero obturador cuando la cadera se encuentra anatómicamente reducida. La línea de Shenton es la medida más ampliamente utilizada para valorar la relación entre el fémur proximal y el acetábulo, sobre todo a partir de los 2 años de vida.
El ángulo centroborde de Wiberg refleja la cobertura de la cabeza femoral.
En el adulto, los valores superiores a 25º son considerados normales, mientras que los valores inferiores a 20º se consideran patológicos. Sin embargo, entre los 3 y los 17 años de edad se consideran patológicos los valores inferiores a 15º.

El ángulo centro-borde de Wiberg presenta una gran variabilidad durante los primeros 3 años de vida debido a la dificultad para localizar el centro de la cabeza femoral. En la subluxación de la cadera encontramos una línea de Shenton interrumpida y un ángulo centro-borde disminuido. Por el contrario, la línea de Shenton está íntegra en la displasia acetabular, aunque el ángulo centro-borde está igualmente disminuido. En la luxación de cadera, la línea de Shenton queda interrumpida al estar la cabeza femoral luxada posterosuperiormente; mientras que no es posible calcular el ángulo centro-borde.

Otro parámetro que nos permite evaluar el estudio radiológico es la presencia del signo de la Gota de Lágrima, originalmente descrito por Kohler en 1934. La lágrima de Köhler o en " U ": sombra radiográfica normal está constituida de la siguiente manera, la línea externa es formada por el borde en C del acetábulo, superficie cortical que comienza en la superficie semilunar proximal y se extiende al surco cotiloideo, la línea interna superficie cortical de la pelvis verdadera continuando en la misma línea de la línea arcuata. Ya en el año 1959 se habla de que su presencia es una constante normal, y que su alteración sugiere cambios patológicos en la articulación de la cadera.
La línea interna de la Gota de la Lágrima es siempre visible al nacimiento y su forma y localización no cambia significativamente durante el desarrollo normal. La línea externa llega a ser visible entre la edad de 6 y 12 meses. La línea lateral llega a ser progresivamente más cóncava, y la Gota de Lágrima llega a ser más angosta, en la medida en que la pared interna del acetábulo llega a ser más indentada por la cabeza femoral, teniendo la línea externa la apariencia de la cabeza femoral. A la edad de 8 años se pierde el potencial de remodelación del acetábulo, llegando en este momento si ha existido un desarrollo normal, a unirse la línea interna y externa de la Gota de Lágrima en el centro. En conclusión el desarrollo normal de la Gota de Lágrima requiere la presencia de un fulcro normal (acetábulo), un brazo de palanca normal (cabeza femoral y cuello) y una adecuada relación entre los dos con balance muscular y soporte de peso adecuados.
En las caderas normales a la edad de 18 meses todas tenían una configuración normal de la Gota de Lágrima; en contraste con las caderas luxadas en las cuales solo una de 47 tenía presente la gota de lágrima entes de la reducción.
Después de que una cadera ha sido reducida concéntricamente la aparición de en promedio de la Gota de Lágrima es de 6,75 meses (6 y 24 meses), con un desarrollo dentro de 32 meses luego de la reducción. En aquellas caderas inestables luego de la reducción inicial el tiempo de aparición de la Gota de Lágrima es de 12,75 meses, sin embargo la configuración no es la normal, con una forma en V o incompleta indicativo de inestabilidad y pobres resultados.

Reducción concéntrica de Fernández (primera y segunda bisectriz): Debe existir una relación no mayor de 3mm entre el centro geométrico de la cabeza y centro geométrico del acetábulo.

Signo de Bernardo Esteban Múgica: trazando unas líneas paralelas a la de Hilgenreiner, que pasen por el punto más alto de la metáfisis de cada lado, en una cadera normal sólo hay una, pues coinciden; en una malformación luxantes en esta línea se duplica (aparecen dos).

Test de Von Rosen: en una radiografía antero-posterior con las caderas en 45 ° de abducción y en rotación interna (en ambas caderas, en condiciones normales la línea que pasa por el eje de la diáfisis femoral, pasa por el centro del acetábulo, mientras que en una malformación luxante no sucede así

Tríada Radiológica de Putti:
a) Mayor oblicuidad del techo.
b) Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el 6to. y 8vo. mes de la vida extrauterina).
c) Separación del extremo femoral hacia afuera. Putti traza 2 rectas: La vertical debe tocar la parte más interna del muñón del fémur y cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo; la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo más alto del muñón del fémur.

A partir de la evaluación realizada, las caderas se ubican en los grupos diagnósticos correspondientes.

La clasificación radiológica descrita por Tönnis (1982,1987), nos permite clasificar la displasia evolutiva de la cadera en cuatro tipos, dependiendo de la posición del centro del núcleo de osificación femoral en la radiografía AP de cadera.
· Grado I: el centro de osificación es medial a la línea vertical que pasa por el borde superior del acetábulo (cadera normal).
· Grado II: este es lateral a la línea de Perkins, pero debajo del borde superior del acetábulo.
· Grado III: el centro de osificación está a nivel del borde acetabular.
· Grado IV: centro de osificación por encima del borde acetabular.

Otra clasificación, que nos permite evaluar la cadera con el estudio radiológico simple, es la de Dunn´s (1969, 1976) la cual clasifica la DDC en cuatro grados:
· Grado I: cadera inestable o subluxa por hiperlaxitud articular.
· Grado II: articulación subluxa, el labrum y el borde superior del acetábulo están deformados, desplazados o atróficos.
· Grado III: La cabeza femoral ha cruzado el labrum y borde acetabular.
· Grado IV: Luxación completa de la cadera.

La clasificación de Severin evalúa la displasia acetabular, la deformidad de la cabeza femoral y la subluxación en una radiografía de la cadera en la madurez esquelética. Esta clasificación tiene una buena correlación con el resultado a largo plazo radiológico, clínico y funcional de la cadera.
Clasificación de Severin de la displasia de cadera, en la que mide el ángulo centro borde o CE
I.- Cadera bien desarrollada con cabeza esférica y CE normal.
IA CE ≥ 20º (6-13 años)
CE ≥ 26º (14 años)
IB CE 15º-19º (6-13 años)
CE 20º-25º (14 años)

II.- Anormalidades en la forma de la cabeza femoral o el acetábulo, pero contención similar al grupo I.

III.- Cadera displásica. Acetábulo mal desarrollado. No hay subluxación.
CE < 15º ( 6-13 años)
CE < 20º ( ≥ 14 años)

IV.- Subluxación. Cabeza femoral desplazada en sentido superoexterno con arco de Shenton discontinuo
IVA: subluxación leve CE > 0
IVB: subluxación grave CE < 0

V.- Cabeza femoral articulada en un acetábulo secundario desarrollado en el margen acetabular.

VI.- Luxación.

TAC.-

Es un examen que expone a los niños a mayor radiación, por lo que debe usarse de manera complementaria; es útil para obtener una imagen que delinea mejor la anatomía de la cadera ante las siguientes circunstancias:
• Cuando ha fallado la reducción hecha inicialmente.
• Si la rigidez de la cadera impide ver una correcta reducción radiográfica.
• Para valorar y determinar anteversión o retroversión.

Se utiliza, sobre todo, para evaluar la relación de la cabeza femoral y el acetábulo, tras una reducción cerrada y aplicación de espica de yeso. También, se utiliza en la evaluación de la displasia residual de la cadera.
En el preoperatorio, la tomografía con reconstrucción tridimensional permite evaluar el tipo de deficiencia acetabular y el cubrimiento femoral, para elegir la osteotomía acetabular que logre restaurar la anatomía alterada.
En el postoperatorio, puede mostrar la corrección lograda y los cambios en la posición acetabular

ARTROGRAFÍA.-

Proporciona información que no brinda ningún otro estudio, permitiendo ver los obstáculos que impiden la reducción cerrada y la inestabilidad persistente, como el síndrome de abducción limitada de la cadera o en caso de necrosis avascular.
La Artrografía tiene ciertas limitaciones. Se practica cuando está indicada la reducción cerrada o abierta y hay factores que dificultan la reducción, y cuando persiste la inestabilidad.
Permite determinar el contorno de la cabeza femoral y comprobar la reducción concéntrica de la misma, así como proporcionar información sobre la posición de la cápsula, los ligamentos, el labrum acetabular, etc., y gracias a ella se han podido identificar los obstáculos anatómicos para la reducción como son el aspecto anteromedial de la cápsula articular, el ligamento transverso acetabular, etc.
En la artrografía el limbo se observa como una estructura en forma de «V» en la parte superior de la articulación y en el caso de la DDC éste se encuentra invertido o aplanado entre el techo acetabular y la cabeza femoral, dificultando la reducción. En situación normal entre la parte superior del limbo y la cápsula articular existe un espacio que queda lleno de contraste, adaptando una forma triangular, el «signo de la espina», que en el caso de la DDC es menos evidente o incluso ausente

También sirve para diferenciar luxación de una subluxación congénita de cadera.
Con la artrografía en la subluxación se aprecia: El limbo que está evertido en espina de rosas. El perfil de la cabeza, y partes blandas, muestra unas imágenes densas que corresponden a los fondos de saco de inserción de la sinovial en el cuello femoral, y a que se ve el reloj de arena.
En la luxación congénita se puede ver: un acumuló de contraste en la parte inferior, mucho mayor de lo normal. El limbo se repliega formando un tope. Seré una imagen de negativa del ligamento redondo (que supone otro obstáculo). El tendón del psoas puede suponer otro obstáculo. Y el pulvinar del fondo que se ha hecho exuberante.

Figura 6 - Artrografía de cadera en la DDC en el neonato

La RMN.-

La resonancia magnética de las caderas permite evaluar el tejido cartilaginoso y la morfología del acetábulo en diferentes planos.
Es útil cuando se desea evaluar la congruencia articular en pacientes menores de 8 años, como estudio preoperatorio de una luxación que va a ser intervenida, permitiendo obtener la máxima información con respecto a los cambios morfológicos que esta presenta.
Puede utilizarse en el postoperatorio inmediato de una reducción cerrada para verificar la reducción y descartar la presencia de necrosis avascular.