TENDINITIS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR -VII- MANO (I), General

Mano es una palabra formada por 4 letras pero tan compleja que hacen falta muchísimas más explicarla con todas y cada uno de sus detalles. Por tal motivo daré preferencia al tema que nos traemos "entre manos" y al resto dedicaré unas líneas generales, sin más, para que la visión sea algo global.
Subdividiré en varias entradas todo el material reunido, pienso que así será más ameno y digerible.

La base estructural de la mano, esta compuesta por un complejo y altamente interrelacionado sistema de huesos, ligamentos, poleas, tendones flexores y extensores extrínsecos y los músculos intrínsecos con sus respectivos tendones, nervios y vasos.
Cada mano posee 27 huesos, 8 en el metacarpo, 5 metacarpianos y un total de 14 falanges. Aunque se le considera como una sola articulación, la muñeca es en realidad una articulación compuesta, con movimiento global, debido a las interacciones entre los huesos individuales del carpo, así como interacciones distales con las bases de los metacarpianos y en dirección proximal con la superficie articular distal de cubito y radio.
Las uniones entre los diversos huesos de la mano, están reforzadas por un grupo de sistema ligamentario que le permite su función mientras ayuda a mantener sus relaciones anatómicas.
Los ligamentos de la muñeca se dividen en extrínsecos e intrínsecos. Los extrínsecos se insertan en los huesos del carpo o proximales o distales a ellos, mientras que los intrínsecos se insertan por completo en los límites del carpo.
La movilidad de la mano está dada por músculos y tendones flexores y extensores. Cuando se originan en el antebrazo se habla de músculos extrínsecos, y cuando se originan en la misma mano se habla del sistema muscular intrínseco.
NO hay músculos en los dedos.

Huesos de la Mano

Los dedos, al igual que los hombros, son fáciles de lesionar si los sometemos a esfuerzos mayores a los que están preparados o no calentamos bien.
Aún siendo el punto más común de lesión suelen ser difíciles de diagnosticar y se suelen ignorar en las primeras fases, ya que aún teniendo un dedo lesionado quedan 9 con los que agarrarse, pero esto lo más usual es que aumente la gravedad de la lesión.
En los dedos hay dos estructuras particularmente susceptibles de lesión: las poleas y las articulaciones.

A la hora de entrenar los dedos pues es necesario entender que:

1. Trabajan en una forma muy distinta que los brazos. Para empezar necesitan más tiempo para asimilar los cambios que conlleva el entreno. Es necesario comenzar calentando con movimientos contínuos de los dedos y luego realizar secuencias de boulder en el muro en presas grandes, sin importar lo muy fuertes que nos sintamos.
2. Los músculos de los brazos pueden llegar a entrenar con bastante peso y luego poder moverlo en varias posiciones. Los dedos trabajan de una manera distinta. El que logremos trabajar con nuestro cuerpo en una determinada posición y ángulo con los dedos, es decir, permanecer sujetados a una presa en una posición, no quiere decir que podamos hacer lo mismo con otra posición o ángulo de agarre. Con los dedos hay que trabajar con agarres de formas variadas para poder ser efectivos.
   
   

   Anatomía Digital

   
   

SISTEMA FLEXOR .-

Los flexores de los dedos y de la muñeca se dividen en los músculos extrínsecos, cuyo origen se encuentra en el antebrazo y flexan principalmente las articulaciones interfalángicas, y los músculos intrínsecos, cuyo origen se encuentra distal a la muñeca y flexan principalmente las articulaciones metacarpofalángicas.
Los flexores extrínsecos son nueve, nacen en la parte anterior del codo y terminan como tendones largos con unas caracteristicas especiales, que se insertan en la falange medial y en la distal de cada dedo:
El flexor largo del pulgar (FLP), que flexa la interfalángica del pulgar (1r dedo), inervado por el nervio interóseo anterior rama del nervio mediano y que se inserta en la falange distal del pulgar.
El flexor digital superficial (FDS), flexiona la articulación interfalángica proximal de los dedos 2º al 5º; inervado por el nervio mediano y que se inserta en el lado palmar de la falange media de los dedos.
El flexor digital profundo (FDP), flexiona la articulación interfalángica distal, tiene su inserción en el lado palmar de la falange distal de los dedos 2º al 5º y está inervado, la parte radial o de los dedos índice y medio interóseo anterior rama del nervio mediano y la parte cubital o de los dedos anular y meñique por el nervio cubital. Controla la tensión de la articulación de la interfalángica distal.

Anatomía de la Mano: Flexores y Vainas Tendinosas

Se debe tener en cuenta que el dedo meñique de cerca de un tercio de la población no tiene independencia entre el FDP y el FDS.
En la base de la primera falange, el tendón del FDS se divide en dos cintillas que se ubican primero laterales y luego dorsales, con respecto al FDP, frente a la articulación falángica proximal, estas dos cintillas intercambian fibras formando el Quiasma de Camper, que se inserta en la parte media de la segunda falange, en el canal digital, el aparato flexor está rodeado por una vaina sinovial que favorece a la vez su deslizamiento y su nutrición. Ambos tendones y la funda están unidos al hueso por cinco poleas anulares y 3 (a veces 4) poleas cruciformes, que evitan que el tendón adopte la forma de una cuerda de arco durante la flexión.

En la mano hay definidas unas zonas topográficas por donde discurren los tendones flexores, cada una con unas características especiales que influyen en el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, pronóstico y resultado final. Estas zonas dividen el trayecto de los flexores en cinco zonas. Hay que tener en cuenta que el 1r dedo (pulgar) es un aparte, tiene unas zonas propias y comparte otras con los otras cuatro dedos.

Zona 1: Comprendida entre la inserción del tendón flexor profundo (FDP) en la falange distal y la inserción del tendón flexor superficial (FDS) en la mitad palmar de la falange media. En esta zona se encuentra dentro de la vaina tendinosa de los flexores solamente el FDP y una lesión completa se manifiesta por la incapacidad del paciente para flexar activamente la falange distal. El tendón flexor profundo es mantenido en su trayecto por dos poleas anulares, A5 y A4, y una polea cruciforme, C3.

Zona 2: Comprendida entre la inserción del FDS en el tercio medio de la falange media y el comienzo de la vaina flexora a nivel del cuello de los metacarpianos. Allí se encuentran los dos tendones flexores deslizando por el túnel osteofibroso o vaina digital rodeados de una envoltura sinovial, que favorece su deslizamiento y provee nutrición por imbibición a los mismos.
El túnel osteofibroso cuya función es mantener los tendones contra el esqueleto, cerca del eje de flexión para la eficiencia mecánica de la flexión y evitar el efecto de cuerda de arco, está conformado por unas poleas anulares y unas cruciformes y recubierto en su interior por una membrana sinovial.
Las poleas anulares son la A1, de longitud promedio 8 mm y ubicada sobre la articulación metacarpofalángica; la polea A2, de longitud promedio 17 mm y localizada sobre la diáfisis de la falange proximal; la polea A3, ubicada sobre la placa palmar de la articulación interfalángica proximal; A4, sobre la diáfisis de la falange media y A5 sobre la placa palmar de la articulación interfalángica distal.
Las poleas cruciformes, a diferencia de las poleas anulares, son colapsables, lo cual permite la disminución de la longitud del túnel osteofibroso, condición indispensable para que la flexión del dedo pueda ocurrir. Estas poleas cruciformes son: C1, entre A1 y A2, a nivel del cuello de la falange proximal, C2 entre A3 y A4 en la parte proximal de la falange media, C3 entre A4 y A5 en el cuello de la falange media.
Las poleas anulares A2 y A4 son las más importantes biomecánicamente y siempre deben ser conservadas o reconstruidas cuando han sido lesionadas.
Una lesión completa en esta área causa la incapacidad para flexionar tanto la articulación interfalángica distal por compromiso del FDP como de la interfalángica proximal por compromiso del FDS. Por lo estrecho del túnel osteofibroso y las características de la irrigación es la más compleja de reparar y con mayor índice de complicaciones y secuelas.

Túnel Osteofibroso Digital

Zona 3: Ubicada entre el comienzo del túnel osteofibroso en el cuello de los metacarpianos y el borde distal del ligamento transverso del carpo, es decir, en la palma de la mano. En esta zona además de los flexores se encuentra la inserción proximal de los músculos lumbricales en el FDP; los arcos vasculares superficial y profundo y las divisiones terminales de los nervios mediano y cubital. Una lesión en esta zona puede comprometer además de los flexores alguna de estas estructuras que, por lo tanto, deben ser también reparadas.

Zona 4: Corresponde al ligamento transverso del carpo, es decir, la zona del túnel carpiano. Este ligamento una verdadera polea de reflexión cubre 9 tendones flexores y superficialmente el nervio mediano. El abordaje, para la reparación de las lesiones en esta área, incluye la sección del ligamento transverso. Las lesiones de los tendones flexores en esta área incluyen casi inevitablemente la lesión del nervio mediano.

Zona 5: Se extiende el límite distal de la entrada del túnel carpiano con el borde proximal del ligamento transverso hasta la unión musculotendinosa en la unión del tercio medio con distal del antebrazo. En esta zona los tendones flexores de los dedos tienen un amplio recorrido, entre 60 y 70 mm y están acompañados de los tendones flexores de la muñeca (flexor carpo radial, flexor carpo ulnar FCU y palmar largo); de los nervios mediano y cubital; y las arterias radial y cubital. Estructuras que deben ser evaluadas y reparadas cuando están lesionadas.

Para el FPL, se reconocen tres zonas específicas: T1, T2 y T3 y dos zonas comunes con las anteriores, las zonas 4 y 5.
La zona T1 está limitada por la polea A2 del pulgar e incluye la inserción del tendón FPL en la falange distal.
La zona T2 comienza en el cuello del metacarpiano del pulgar y termina en la parte distal de la polea oblicua, la biomecánicamente más importante en el pulgar.
La zona T3 corresponde al trayecto profundo del FPL en la eminencia tenar contorneando el trapecio y pasando luego entre los dos fascículos del flexor corto del pulgar (FCP).

Detalle del Quiasma de Camper del FDS y paso del FDP