Hombro: Luxacion Posterior, Inferior (Erecta) y Superior

LUXACION POSTERIOR.-

La luxación posterior es rara, representa el 4-5% de todas las luxaciones glenohumerales.
La angulación a 45º de la escápula en la cavidad torácica coloca a la glenoides en una posición posterior a la cabeza del húmero y actúa como un puntal que protege contra las luxaciones posteriores. De tal forma que puede evitar que se luxe y que el proceso traumático quede limitado a desgarros capsulares o a un arrancamiento de ésta del cuello de la escápula.
Más del 50% de estas luxaciones pasan desapercibidas durante semanas o meses (se conocen como luxaciones posteriores bloqueadas, a partir de la 3ª semana de la lesión.). La tardanza en el diagnóstico se explica por su rareza. A causa de ello es muy difícil que se consiga una restitución funcional completa, y que el pronóstico sea más desfavorable que el de la anterior.
Aunque esta lesión representa aproximadamente el 5% del total de luxaciones del hombro, puede ser bilateral en un relativo alto número de casos

MECANISMO LESIONAL.-

Se puede producir por varios mecanismos siendo el más frecuente el indirecto

La historia no sugiere compromiso del hombro. Muchas, tal vez la mayoría de las luxaciones posteriores de hombro se originan por una contracción muscular anormal (crisis epiléptica, descarga electrica, choque insulínico,…). Al recuperarse el paciente nota rigidez y dolor hombro e imposibilidad de elevar el brazo. Este síntoma habitualmente es ignorado.
La posición del brazo que favorece la luxación es la ADD, RI y flexión. En esta posición la cabeza humeral es forzada contra la cápsula posterior, desgarrándola. Los músculos rotadores internos más grandes y más potentes (dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor y subescapular) se imponen a los rotadores externos más débiles (redondo menor e infraespinoso).
Puede producirse también como consecuencia de una caída sobre la mano extendida, estando el brazo en flexión, ABD y RI o por un trauma directo sobre la cara anterior del hombro.

Se clasifican en tres tipos: subacromial (98%), subglenoidea y subespinosa según la posición final de la cabeza humeral.
Si el traumatismo es poco intenso (contracciones epilépticas, choque insulínico, caída, etc.), la luxación es subacromial. La pequeña tuberosidad descansa en la fosa glenoidea o, con más frecuencia, detrás de ella. El borde posterior glenoideo corresponde a la corredera bicipital.
Si el traumatismo es muy intenso, puede excepcionalmente alojarse la cabeza debajo de la espina del omóplato (variedad subespinosa).
La luxación puede ir o no acompañada de fractura; sin embargo, aunque el traumatismo sea poco intenso hay lesión del cartílago articular humeral. Puede fracturarse la pequeña tuberosidad, provocarse una línea de fractura vertical en la cabeza o desprenderse un pequeño fragmento del cuello. Si el traumatismo es muy intenso, se produce una fractura completa del cuello; la cabeza queda situada detrás, y la diáfisis, delante.

DIAGNÓSTICO - EXAMEN.-

El diagnóstico se hace fácilmente si se piensa en este tipo de luxación y se ve al paciente poco después del traumatismo o pasados varios días, cuando la tumefacción de la región ha desaparecido. La sintomatología no es tan evidente como en la luxación anterior y en la mayoría de las ocasiones se orienta como una capsulitis adhesiva.
El paciente mantiene el brazo afectado por encima del pecho en ADD y en RI. Existe una rotación interna del húmero con imposibilidad de efectuar una supinación que permita al dorso de la mano tocar el plano de la mesa, si el enfermo está en decúbito supino sobre ello.
En general es dolorosa pero este puede ser muy bien tolerado o leve.
El hombro adopta una forma más aplanada en su visión anterior y cuadrada, y la apófisis coracoides de hace más prominente y fácilmente palpable respecto a la contralateral, puede cogerse con los dedos.
La cabeza del húmero se puede palpar por la cara posterior por debajo del acromion.
En todos los tipos de luxación posterior hay una restricción absoluta a la RE y cierta limitación de la ABD.
En los tipos subglenoideo y subespinoso, el brazo se mantiene en 30º de ABD y en RI.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .-

La función neurovascular de brazo y mano se revisaran previamente a la reducción.

RADIOLOGÍA.

Las placas a menudo son malinterpretadas porque la cabeza humeral no se desplaza inferiormente. Las RX antero posterior puede mostrar la cabeza humeral aparentemente en relación normal a la fosa glenoidea, pero el troquiter esta rotado anteriormente porque la excesiva rotación interna produce el llamado signo de la ampolleta de bujía. La proyección transescapular o Outlet documenta la posición posterior. El TAC será útil para aclarar los casos de luxación posterior crónica.

Imagen Rx

TRATAMIENTO.-

En casos agudos (< a 3 semanas) y cuando el defecto de la cabeza es menor al 25% se puede intentar la reducción cerrada se puede intentar bajo los efectos de una sedación y relajación muscular; pero lo usual es recurrir a la anestesia general. La técnica de reducción consiste en una tracción axial sobre el eje del húmero en ABD a 90º junto con una suave rotación externa humeral con presión directa sobre la cabeza humeral desde atrás.. También se puede aplicar tracción en el brazo, flexionando el hombro y RE.

Luxación Posterior - Reduccion cerrada

Una vez reducido se inmoviliza en RE y con una ligera ABD. Si el hombro es estable en RI, se deja descansar usando un cabestrillo como el de la luxación anterior durante 4-6 semanas. Si es inestable se deja en reposo durante 6 semanas con una escayola de hombro (toracobraquial) u ortesis con el brazo en rotación externa unos 20º -si es posible- por 4-6 semanas.



La luxación irreductible y la posterior bloqueada requieren por lo general de una intervención abierta con un procedimiento de estabilización, fijación interna o una artroplastia. En la luxación Posterior Bloqueada se prefiere una reducción abierta aunque es posible usar la maniobra de la reducción tardía anterior si se efectúa antes de que pase un año tras el episodio lesional

COMPLICACIONES .-

La mayoría son fracturas del rodete glenoideo, de la tuberosidad mayor y de la cabeza humeral. Es rara la avulsión del subescapular de su inserción en la tuberosidad mayor. Las lesiones neuro-vasculares son escasas por su localización anterior. Pueden ser recidivantes en un 30% y predisponen a cambios degenerativos de la articulación.

LUXACIONES INFERIORES O ERECTA.-

Esta modalidad representa el 0,5% de las luxaciones de hombro.
El mecanismo de producción ya sea indirecto y directo fuerza a la cabeza humeral a ubicarse por debajo del reborde inferior de la glenoides.

En caso de ser un mecanismo directo, el trauma de mucha energía incide axialmente en el brazo en ABD, codo extendido y antebrazo pronado. La cabeza humeral se dirige hacia abajo a través de los ligamentos glenohumerales inferiores y la cápsula articular asociándose con frecuencia a lesión del manguito rotador, avulsión del pectoral mayor o fractura del troquíter,y ocasionalmente a lesiones de la arteria axilar o de la circunfleja y del plexo braquial.

Indirecta -el mecanismo más frecuente-: Consiste en un hiperabducción extremadamente rápida y violenta del húmero, elevándose su parte diafisaria por encima del acromion con el antebrazo en pronación. Al llegar a los 90º el troquíter entra en contacto con el borde de la glenoides o con el acromion, los cuales actúan como fulcro ocasionando un deslizamiento de la cabeza humeral en la fosa glenoidea hacia atrás, donde permanece bloqueada por el deltoides, condicionando la ruptura de la cápsula con la subsecuente luxación; de igual manera se condiciona una lesión del manguito de los rotadores y se rompen los ligamentos glenohumeral medio e inferior en el margen inferior de la cápsula.

El mecanismo por tracción es excepcional y estaría producido por una hiper-ABD. Por ejemplo el paciente cae de un caballo, y es arrastrado por el mismo quedando las riendas sujetas en su mano.
También se han citado los caso de luxatio erecta tras episodios convulsivos

La luxatio erecta puede presentar variedades dependiendo la localización anatómica de la cabeza humeral posterior al trauma, a saber: subcoracoidea, posterior, anterior o subglenoidea.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.-

El paciente tiene el brazo bloqueado por encima de la cabeza en una posición de 110-160º de ABD. El codo por lo general está flexionado y el antebrazo suele descansar sobre la cabeza del paciente. Cuando es unilateral el paciente sostiene la extremidad lesionada con la otra mano para disminuir el dolor, el cual es sumamente intenso,
Tríada de Stimson:
- Elevación del brazo por encima del ángulo recto,
- Rigidez absoluta en esta posición,
- Dolor intenso a la mínima tentativa de descenderlo.

Puede palparse la cabeza humeral junto a la pared torácica lateral (axila y región superolateral de la caja torácica) e incluso perforar la piel a ese nivel.
Hay que buscar de forma intencionada la presencia de fracturas asociadas, que son frecuentes, y pueden pasar inadvertidas por el dolor generalizado.
E igualemtne de signos de afectación vasculo-nerviosa.

La reducción no debe demorarse ya sea cerrada bajo sedación (con medicación de inicio rápido, acción corta y alta confiabilidad) o con anestesia intraarticular,
Se realizan las maniobras de reducción con tracción-contratracción en la posición en la que se encuentra el miembro y ADD gradual del hombro.

Luxación Erecta. Maniobra de Reducción

Tras la reducción se inmoviliza el hombro por 3 a 6 semanas, según las características generales del paciente.
Posteriormente se efectúan ejercicios de rehabilitación, sobre todo, isométricos, isotónicos e isocinéticos y de manera primordial los ejercicios pendulares de Codman, así como la valoración clínica de acuerdo a la escala de la UCLA (escala para determinar la evolución de nuestros pacientes).

Ejercicios de Codman: Son ejercicios que se indican a pacientes con problemas del hombro como método de rehabilitación y con el fin de prevenir la complicación de la inmovilización que es el hombro congelado. El paciente se estira sobre una mesa o silla, deja colgar el brazo y realiza 30 movimientos en sentido horario, antihorario, vertical y horizontal. El paciente debe realizarlo 3 o 4 veces al día.

COMPLICACIONES .-

Las posibles complicaciones a largo plazo son la capsulitis adhesiva y las luxaciones recurrentes.

LUXACIONES SUPERIORES.-

La luxación superior es muy rara, mucho menos frecuente que las inferiores, y se asocia a fracturas/luxaciones de la bóveda acromioclavicular: acromión, clavícula, troquiter, troquín y a lesiones de partes blandas periarticulares.
Su origen más frecuente son procesos traumáticos y luego los artríticos.
Se origina cuando una fuerza extrema incide hacia adelante y arriba sobre el brazo en ADD acompañandose de una daño extenso y variable de las estructuras musculares y neurovasculares vecinas: el manguito rotador, la cápsula, el tendón del bíceps,... y fracturas óseas: del acromion, la clavícula, la apófisis coracoides o las tuberosidades del húmero.

El mecanismo de producción sería un traumatismo axial aplicado sobre el codo y en dirección ascendente con el húmero en ABD.
En personas ancianas o pacientes con problemas psiquiátricos se ha descrito como mecanismo el hecho de ser asidos por debajo de la axila, lo que ejerce una tracción vertical sobre la cabeza del húmero, luxándola.

Se observa y palpa la cabeza del húmero por delante del acromión, deformando y exagerando el relieve normal del hombro.
Sin las fracturas acompañantes el aspecto radiográfico es idéntico al aspecto de un desgarro masivo del manguito rotador.

Tratamiento quirúrgico.

CAPSULITIS ADHESIVA:

La capsulitis adhesiva es una condición causada por inflamación crónica del tejido periarticular.
La inflamación ocasiona adelgazamiento de la cápsula y una disminución de los rangos activos y pasivos de movilidad del hombro.
Como factores predisponentes del hombro congelado están antecedentes de traumatismo en el miembro superior, enfermedades tiroideas, discopatía cervical y otras.
El tratamiento incluye analgésicos, ejercicios de Codman, y si estas medidas fallan la artroscopia y la movilización bajo anestesia para liberar las adhesiones.