Hombro Inestable -IV- Luxación Anterior (II) Tratamiento

LUXACIÓN ANTERIOR -TRATAMIENTO.-

Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla.
La reducción inmediata permite un gran alivio del dolor. Se requiere relajación muscular y una maniobra confortable al medico y paciente.

A) REDUCCIÓN SIN ANESTESIA GENERAL.-

Se han descrito numerosas maniobras para colocar el hombro en su sitio. En Atención Primaria sólo intentaremos la reducción urgente sin anestesia en la consulta en los siguientes casos:
• Si han transcurrido menos de 2-4 horas desde la luxación.
• Contamos con la colaboración del paciente.
• Si disponemos de tiempo suficiente y una radiografía previa.
• Si no existen complicaciones.

Si coexiste fractura o no se diesen las condiciones citadas anteriormente se derivará a atención especializada. La reducción de la luxación se realiza mediante diferentes técnicas.

Hay que evitar, con cualquier maniobra, una torsión excesiva del húmero, porque puede causar una lesión del plexo braquial o una fractura humeral. A veces será necesario apoyo farmacológico -50 mg de meperidina o 5 mg de morfina intravenosa y 5 mg de diazepan también intravenoso-, para vencer el espasmo muscular que se origina normalmente si ha pasado algún tiempo tras la luxación.

Se pueden practicar sin anestesia principalmente los métodos de Stimson, Arlt, de Milch, y de Kocher.

Técnica de Stimson.

Consiste en:

Colocar al enfermo en decúbito ventral.
Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos.
Suaves movimientos de rotación interna y externa, logrando conseguir la reducción.
Es un procedimiento fácil, que no implica desarrollo de una técnica complicada, ni trae consigo ningún riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando se carezca de experiencia con las otras técnicas.

Método de Stimson

El Método de Kocher.

Sólo es aplicable en los casos de luxación anterior. Permite la reducción en un gran número de casos pero es un método ciego y algo peligroso.

Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción, se verá que con la tracción, rotación externa, aducción del brazo y por último, con la rotación interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que siguió al luxarse.

Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxación sin recurrir a la anestesia general.

Técnica

Enfermo acostado, codo flexionado en 90º.
Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
Tracción sostenida, manteniendo el brazo en ligera abducción.
Manteniendo la tracción, hacer rotación externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla). Tomarse el tiempo necesario en la rotación externa (figuras 4 y 5). El hombro con frecuencia se reduce con un “chasquido” durante esta maniobra.
Es el momento más peligroso de la maniobra. Si la cabeza del húmero no está libre, hay una fuerte contractura muscular, con dolor y la maniobra es descontrolada y violenta, hay muchas posibilidades fracturar el cuello del húmero.
Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la línea media, sobre el hemitórax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto.
Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a través de la brecha articular.
De inmediato, el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales.

A: Traccion y RE del brazo. B: Alcanzar con tranquilidad, con pausas si es necesario, los 90º de RE evitando una fuerza excesiva; C: Si no se ha reducido, flexionar de forma rápida el hombro levantando la punta del codo y ADD el codo sobre el tórax; D: RI del hombro llevando la mano al hombro opuesto. Si fracasa repetir todos los pasos

Si en el proceso de reducción lo que se percibe es un chasquido fuerte y violento puede que se trate de la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y viceversa

Método de la Silla-Almohada o Técnica de Artl o Huaroto.

El paciente se sienta de lado en una silla con respaldo alto y almohadillado a la vez que coloca su brazo apoyado al otro lado del respaldo, de tal forma que su axila se sitúe en el ápex de la misma. A continuación se inicia una tracción suave y continua del miembro con el codo flexionado a 90º. Si el paciente está relajado, en unos pocos segundos se consigue la reducción. En ocasiones, es necesario realizar ligeros movimientos de RE para conseguir la recolocación del hombro la aplicación eventual de una discreta presión sobre el acromion por parte del ayudante.

Si no disponemos de la silla adecuada, puede recurrirse a un soporte regulable
En ciertos casos se deberá utilizar anestesia local intra-articular.

Método de Milch.-

Se basa en la neutralización de la potencia de los músculos del hombro mediante la ABD de la articulación. Se ponen los dedos sobre el hombro y se fija la cabeza humeral desplazada con el pulgar (a). Se efectúa una ABD y RE suaves con el brazo (b). Cuando se alcanza la ABD completa se aumenta la presión con el pulgar para desplazar la cabeza humeral sobre el rodete glenoideo (c). Puede requerirse sedación o anestesia.

Método de Milch

B) REDUCCIÓN BAJO ANESTESIA GENERAL.-

Es excepcional que se intente la reducción sin anestesia general por las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano.

Resulta desaconsejable no recurrir a ella en los casos que tengan ya más de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hace fácil una fractura del cuello del húmero; pacientes muy musculados, enfermos con mucho dolor, excitados, temerosos, etc.; cuando ha fracasado el intento sin anestesia; o cuando se carece de la debida experiencia,

La anestesia regional braquial se podría usar, pero imposibilita la evaluación motora y sensitiva post reducción
Tras la reducción volveremos a hacer radiografías seriadas de comprobación
Las técnicas correctas que deben efectuarse con el paciente anestesiado son, entre otras: los métodos de Hipócrates y de Mothes.

Maniobra Mothes o Técnica de Matsen.

Utiliza dos sábanas para reducir la luxación: una sábana rodea el tórax del paciente, que está en decúbito supino, mientras que lo otra rodea la axila. La tracción y contratración ejercida por ambas sábanas reduce la luxación

Método Mothes

Maniobra Hipócrates.

En la actualidad se efectúa bajo anestesia general del paciente.

Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro, colocando la cabeza humeral en rotación externa suave; usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocándola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotación interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular.

La fuerza de tracción queda limitada por la distensión a que se ven sometidas las estructuras cápsulo-ligamentosas del codo.

Técnica

Enfermo tendido de espaldas.
El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo.
Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la axila.
Tracción suave, firme, sostenida.
Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza humeral.
Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del talón; así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides.
Es el momento más peligroso de la maniobra. El talón desnudo, actuando como dinamómetro, va indicando el grado de la presión ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoporótico, puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero.
Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación interna se reduce la luxación.

Método de Hipócrates

TRATAMIENTO ULTERIOR.-

Radiología post reducción. Es esencial para verificar la reducción. 3 proyecciones: AP—OUTLET—AXIAL Comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida.

- Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia).

Inmovilización del hombro de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.

a) Paciente anciano o adulto mayor. Es frecuente la lesión capsular y dado el riesgo que existe de capsulitis adhesiva y de hombro congelado, en vez de la recurrencia de la luxación, es necesario movilizar con rapidez la articulación.Por ello, el paciente es inmovilizado con un cabestrillo durante 2-3 días, y luego se inician los ejercicios de circunduccion. Los ejercicios de recuperación total del rango articular comienzan a la segunda y tercera semana, evitándose la rotación externa por 6 unas semanas.

b) Paciente joven, menor de 30 años y primer episodio. El cabestrillo tipo Velpeau o de Gilchrist ofrece una buena inmovilización del hombro a 0º de abducción y 90º de flexión del codo con el brazo en rotación interna que se debe mantener entre 3 a 6 semanas, según autor.

Este vendaje clásico es hoy en día sustituido por un inmovilizador de hombro (“sling”) con cincha de aducción.
Para evitar la maceración de piel axilar se coloca un almohadillado.

Vendaje tipo Cabestrillo

Tras este tiempo se retira la inmovilización, y se inicia la rehabilitación del hombro con ejercicios suaves que recorren todo el arco de movimiento de la articulación. En los jóvenes la abducción y la rotación externa estarán prohibidas durante cuatro semanas. No se permitirá el uso del hombro lesionado en deportes ni en actividades laborales que impliquen su elevación por encima de la altura de la cara hasta que se consiga la completa recuperación de la antepulsión y la normalización de la potencia muscular de los rotadores (mínimo tres meses).

Vendaje Gilchrist

Antes de permitir la actividad completa hay que asegurarse de que se ha recuperado la movilidad normal y casi toda la fuerza en los músculos estabilizadores del manguito de los rotadores, el deltoides, la escápula y otros como el serrato anterior.
A los 4 o 6 meses del incidente la mayoría de los pacientes pueden realizar con normalidad sus actividades de la vida diaria, e incluso reiniciar sin complicaciones sus actividades deportivas.
Ante una impotencia funcional persistente hay que descartar fracturas desapercibidas, roturas del manguito (mayores de 40 años) y lesiones neurológicas.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES.-

Lesión del nervio circunflejo.

} Inmovilización en yeso tóraco-braquial con miembro en abducción de 90° (horizontal).
} Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso.
} Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control periódico.
} Fisioterapia: masaje muscular, estimulación eléctrica, con el objeto de evitar la atrofia por desuso.
} Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides, de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal.

Fractura del troquíter.

> Fracturas del tipo I: Reducida la luxación, el troquiter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio de forma estable. Si no hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. La inmovilización será mas prolongada para darle tiempo a que consolide. Quedan prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses.

> Fracturas de tipo II: Después de la reducción de la luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter, pues no ha seguido a la caebza humeral en su desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de fractura menor a 1 centímetro. Se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso toracobraquial. Puede quedar una pérdida residual de la movilidad.

> Fracturas tipo III: El troquíter no se ubica en su posición anatómica pues está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion.

Requerirá de una reducción quirúrgica y fijación. Si la fractura es muy grande debe colocarse un yeso en ABD de no mas de 50º por peligro de reluxación, o sino, es posible operar colocando un tornillo u otro elemento de fijación. Esta indicación es válida especialmente en pacientes jóvenes.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS.-

Si a pesar de todo no se consiguiera la reducción, hay que admitir una interposición de partes blandas, fundamentalmente la porción larga del tendón del bíceps que obligan a una intervención quirúrgica.

Otros motivos de intervención quirúrgica son por ejemplo las luxaciones subglenoideas o subclavicular, en las que suele existir una rotura del manguito de los rotadores. En las fracturas de troquiter con un desplazamiento superior a un centímetro después de la reducción o en las fracturas del rodete glenoideo con un desplazamiento superior a 5 milimetros.

- Desplazamiento importante del troquiter tras la reducción (especialmente en caso de interposición del fragmento en el espacio subacromial).
- Fractura-luxación (habitualmente irreductible al no disponerse de un buen brazo de palanca para las maniobras de reducción).
- Luxaciones inveteradas irreductibles.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.

> Atornillado o cerclaje alámbrico del troquiter.
> Osteosíntesis con placa en caso de fractura-luxación.
> Reducción cruenta en caso de luxación inveterada.

COMPLICACIONES.-

En pacientes jóvenes es frecuente la evolución hacia un cuadro de luxación recidivante. Esta eventualidad no se produce prácticamente nunca en pacientes de edad.

LUXACION ANTERIOR INVETERADA.-

La lesión pasa desapercevida y se descubre semanas después.

La reducción cerrada puede intentarse si no han pasado 6 semanas (suele ser satisfactoria).
Se precisa anestesia general y relajantes musculares.
El antebrazo se suspende mediante una cincha o venda de lienzo anclada en un gancho o pieza fija encima del paciente. Se coloca al paciente sobre un lado y se ajusta la cincha de modo que, usando el brazo como palanca, un ayudante pueda ejercer una tracción considerable aprovechando el peso del paciente. a continuadción se manipula la cabeza humeral sobre el rodete glenoideo.
La movilización debe iniciarse rápidamente al cabo de una semana.

Luxación Anterior Tardía Hombro - Método Reducción

Si la cerrada fracasa hay que recurrir a la abierta; esta puede ser complicada y requerir de aporte sanguíneo adicional. Si es inestable puede requerir una fijación temporal con agujas.
Si no puede lograse la reducción, puede estar indicada la resección de la cabeza humeral con o sin substitución (artroplastia de resección, hemiartroplastia, artroplastia total).
En el paciente anciano previamente a la reducción hay que valorar los beneficios que aportará un programa de rehabilitación. Muchos se encuentran sin dolor pero con limitación funcional.
En el paciente joven está indicada la reducción abierta o la artroplastia


LUXACIÓN RECIDIVANTE - RECURRENTE

Luxación recidivante de hombro: se denomina así cuando la luxación se produce en más de tres ocasiones y cada vez con un traumatismo menor.

Existen dos grandes tipos de luxación recidivante de hombro: traumática y atraumática. en ambos ocurre una pérdida de las relaciones anatómicas normales de la articulación gleno-humeral de forma repetitiva y se vuelve inestable.

1) Luxación recidivante de origen traumático.

El peligro de recidiva es del 50-90% en pacientes menores de 20 años que han sufrido una primera luxación anterior. El riesgo de recidiva en mayores de 50 años es mucho menor (un 10%).
Suele, por tanto, tratarse de pacientes jóvenes cuyo primer episodio de luxación fue consecuencia de un traumatismo importante. Cuanto más joven es el paciente en la fecha de la primera luxación y cuanta mayor energía tenga el traumatismo inicial, mayor es la incidencia de recidiva.
La causa más frecuente de luxación recidivante en los adolescentes y adultos jóvenes es la falta o incapacidad para seguir un programa satisfactorio de rehabilitación.
El hombro es inestable sólo en una dirección, generalmente anteroinferior. Estos hombros presentan mayor facilidad para luxarse que un hombro sano, porque el primer traumatismo produce una avulsión del labrum glenoideo y de los ligamentos glenohumerales inferiores, que dejan la articulación inestable. Dicha avulsión, denominada lesión de Perthes-Bankart, es el hallazgo morfológico más frecuentemente encontrado en la luxación recidivante de hombro. Otra lesión típica de la luxación recidivante de hombro es la llamada lesión de Hill-Sachs, fractura por impactación posterolateral de la cabeza humeral (figura 30). El tratamiento de este tipo de luxación recidivante es casi siempre quirúrgico y consiste en reparar la lesión de Bankart y la laxitud capsular asociada. Dicho procedimiento puede hacerse de forma abierta o artroscópica.

2) Luxación recidivante de origen atraumático. Algunos pacientes presentan episodios repetidos de luxación de hombro que no relacionan con ningún traumatismo previo importante. El hombro suele ser inestable en muchas direcciones y con frecuencia ambos hombros son inestables. Suele tratarse de pacientes con laxitud ligamentosa, en los que la luxación puede ser incluso voluntaria. En ocasiones presentan lesión de Hill-Sachs. Esta modalidad debe tratarse siempre, inicialmente con rehabilitación, recurriendo al tratamiento quirúrgico en casos excepcionales.

La luxación anterior se ve favorecida por una serie de lesiones que predisponen a que ésta ocurra, como son: lesión de Hill-Sachs, lesiones del rodete glenoideo, alteraciones de la orientación de la glenoides, hiperlaxitudes constitucionales, hipotonías musculares, al alterar los elementos estabilizadores del hombro.

Se reducen fácilmente (hasta puede hacerlo el mismo paciente).

Hay que derivar a traumatología, ya que, al no cicatrizar las estructuras, el tratamiento definitivo es quirúrgico.

Si es un deportista debe ser tratado quirúrgicamente si desea continuar con la práctica deportiva.

El paciente recibe inmovilización corto periodo, tratado sintomáticamente y se le aconseja categóricamente reparación quirúrgica, ya sea por opción clásica abierta, o por cirugía artroscopica.
Este tipo de intervenciones devuelven una buena estabilidad a esta articulación. y la vuelta a la práctica deportiva se produce en la casi totalidad de los pacientes.
Las técnicas que se emplean buscan estabilizar la articulación, bien tensando la cápsula, aumentando la altura del reborde de la glena, etc.
En jóvenes con tres o menos episodios de luxación anterior puede intentarse la cirugía mediante artroscopia. En pacientes con episodios múltiples la mayor seguridad se obtiene con cirugía tradicional, llamada abierta.
En las luxaciones posteriores recidivantes no hay consenso sobre la mejor técnica posible, ya que se han publicado pocas series de pacientes operados.
Un cierto número de casos puede tratarse mediante cirugía artroscópica. Se utilizan diversos sistemas que sirven para reinsertar los ligamentos y la cápsula de la articulación en su lugar. Estos sistemas consisten en pequeños anclajes metálicos o de material reabsorbible que se insertan en el hueso y, mediante unos hilos de sutura que llevan adosados, permiten reparar la lesión.
Puede ser que ciertos casos de luxación recidivante deban ser tratados mediante cirugía convencional o abierta, aunque los principios técnicos siguen siendo los mismos que los de la cirugía artroscópica.

Sin entrar en detalles, pues no es mi campo, por lo que leído hay diferentes técnicas quirúrgicas de estabilización del hombro según el problema que se tenga que afrontar y la solución que den.
Hasta hace poco, tras la intervención quirúrgica viene un variable periodo de inmovilización, de media son 28 días. Se inmoviliza en ABD a 0º y máxima RI durante un mínimo de unas 3 semanas. Esto trae como consecuencia un descenso de la masa muscular, incluso cuando se ha hecho fisioterapia previa a la intervención.
Tras retirar el vendaje pueden pasar hasta 5 días antes de iniciar la rehabilitación.
La rehabilitación tiene una duración de 3-4 meses y el paciente se reincorpora a sus actividades habituales a los 5-6 meses.
Según refieren algunos autores, actualmente hay métodos de rehabilitación precoz que logran una recuperación temprana y la incorporación del paciente a sus labores cotidianas en un menor periodo de tiempo.

CRITERIOS DE VALORACION POST-IQ.-

Bueno

No existe dolor
Realiza todos los movimientos activos del hombro sin limitación
Recuperación del hombro menor o igual a 8 sem.
No recidiva

Regular

Dolor ocasional que precisa medicación
Limitación de los últimos 10° de rotación externa activa
Recuperación del hombro entre 9 y 12 sem.
No recidiva

Malo

Dolor frecuente o mantenido
Limitación de la rotación externa activa >10°
Recuperación del hombro después de 12 sem.
Recidiva

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Conjuntado de textos e imágenes obtenidos a partir de:

- Manual de Tramatologia General de bolsillo, de los que te pasas fotocopiado entre compañeros de guardias cuando empiezas en este negocio.
- Atlas de Anatomia Humana Sobotta.
- Escuela de medicina de la Pontificia universidad Católica de Chile. Web y pdf.
- Asociación de Sociedades Científicas-Médicas de Chile. Guías Clínicas.
- Universidad de Valencia. Imágenes.
- Medicina General y de Familia
- Cirugía Ortopédica y Traumatologia. Fracturas. J.A. de Pedro Moro y A. J. Pérez Caballer. Ed Panamericana
- Algún número de la revista Medicina Integral.
- Tratamiento Práctico en Fracturas de Ronald McRae y Max Esser. Ed. Elsevier
- Archivos de Medicina del Deporte Vol. VIII – Nº 30 - 1991 - Págs. 153-157
- Medicina de Urgencias. Rosen. 5ª ed Vol 1. Ed Mosby
- Acta Ortopédica Mexicana 2006; 20(6): Nov.-Dic: 284-288