Bueno cambianos un poco las cosas, o las recuperamos, ¿quién sabe?,
Cuando inicié este blog estaba convalenciente y era multitemático, como se encarga de enunciar el banner de entrada.
Con el paso del tiempo se centró más en la escalada. Era lo que tocaba, y ya que hacer la entradas consume su tiempo y era mejor centrarse en lo que parecía más prioritario.
Durante ese tiempo echaba de menos el resto de actividades y uno de de los leit motiv lo desarrollé como texto de encabezamiento. No lo guardaba pues no era algo generado por mi, aunque fuera una mera descripción de una excursión, sin más; sino que cada texto nuevo sobrescribía al anterior.

Con el paso del tiempo he echado en falta que esos textos, copias directas de los hablado o leído en diversos media, no quedaran guardados y a disposición de quién los buscara.
Así que he decidido almacenarlos como entradas en el blog.
No hace falta avisar, creo, pero lo recalco que son mis gustos, que la emoción que despiertan dependen del momento en que me encuentre y de un visionado muy continuado, a veces, de la materia a la que hacen referencia y que "para gustos colores".

Suerte, bienvenidos al Caos (esa escalera que se sube) y que los disfrutéis.

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También tengo que dejar constancia de que gracias a Google ahora tengo más problemas a la hora de diseñar las entradas del blog.

Google ha eliminado el programa Picasa y lo ha sustituido por Google Fotos.

Eso ha cambiado la forma de tenía de gestionar mis fotos y mis álbumes por otra en la que, para mi gusto, no tiene la misma plasticidad; y sobre todo el emplear imágenes para ilustrar el blog ya que ahora no se puede “Insertar fotos o álbumes en sitios web”.

Hay entradas guardadas y programadas que no han sufrido daño pero otras sí. Desconozco si hay alguna entrada antigua que se haya visto alterada por “esta mejora”.

Para las entradas de reciente creación he tenido que buscar otro servicio y he recurrido a la competencia, a Flickr de Yahoo; y adaptarme a su forma de gestionar.
La gestión de las fotos y álbumes me parece un poco más engorrosa que la que ofrecía Picasa, igual cuando lo tenga más por la mano lo veo de otra manera, pero permite insertar/añadir imágenes en el blog.

Entiendo que Google no quiera perder terreno ante la competencia y quiera adaptarse a las actuales corrientes sociales pero Google se ha hecho el gigante que es porque ofrecía a la gente lo que ésta pedía y lo que necesitaba. Cambiando un servicio a peor, ya que para mi restarle competencias a lo que ya ofrecía es a peor, Google se está convirtiendo en una empresa perversa pues ya no ofrece al usuario lo que éste demanda sino que desde su posición obliga al usuario a adaptarse a lo que se le ofrece, un “o lo tomas o lo dejas”.

Por comentarios que me han hecho lectores del Blog hay dificultad para ver algunas de las imágenes y para poder descargarlas. Por lo que he visto, a pesar de que se trata de fotos subidas a álbumes de carácter público, con la remodelación de Picasa a Google Fotos hay imágenes que se han transformados en privadas, por la cara, y han dejado de ser accesibles a todos los públicos. Como revisar las más de 700 entradas que hay actualmente es inviable recomiendo que si alguien está muy interesado en alguna imagen se onga en contacto a través del correo del blog e intentaré arreglarlo o hacérsela llegar.

domingo, 1 de mayo de 2011

Hombro Inestable -III- Subluxacion y Luxacion Anterior (I)


Largo tema que he subidividido en tres largas entradas. La presente, una segunda dedicada al tratamiento de las Luxaciones Anteriores y una tercera dedicada al resto de luxaciones del hombro.

Como siempre la idea no es la de establecer un consultorio pues yo toco estos temas de pasada. La intención es disponer de un texto de consulta o de guía que esclarezca dudas y que ayude al que lo lee a situarse; pero no puede suplir a la presencia física del médico ni a la realización de maniobras y exploraciones diagnósticas. Tener presente que la variabilidad y la inventiva humana a la hora de dar soluciones a los problemas médicos es mucha y que las circunstancias propias de cada uno pues a veces no son idénticas a las del vecino.

En el libro “Reyes de la Humanidad” (Papiro de Edwin Smith, 3000-2000 A.C), considerado un tratado de cirugía por la precisión en sus descripciones y detalles de las afecciones quirúrgicas, se observa un dibujo en el que un hombre manipula el hombro de otro por medio de una técnica muy parecida a la que hoy en día se conoce como Kocher.

Es Hipócrates, para el mundo moderno, en el año 460 A.C., quien hace una descripción precisa de este problema, explicando su mecanismo de producción y técnicas de reducción.

La luxación de la articulación glenohumeral representa el 50% de todas las luxaciones de las luxaciones de una articulación mayor. Los motivos de dicha incidencia se pueden agrupar en:
- Es una articulación de gran movilidad permitida por una gran laxitud cápsulo-ligamentosa.
- El tamaño entre ambas superficies articulares -humeral y glenoidea- es desproporcionado; lo que ayuda a la fácil desestabilización de la articulación. La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande.
- La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por allí escapa la cabeza humeral.
- El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo.
- En la cavidad glenoídea se inserta el Labrum Glenoideo, un rodete de ampliación de la misma; este a su vez busca sujeción en la cápsula articular. Es tan sólida esta unión que, con mucha frecuencia, se desprende la inserción del rodete en el hueso, quedando intacta la unión entre cápsula y rodete.
- Puede haber factores predisponentes como la laxitud articular, la displasia de glenoides....

Artic Escapulo Humeral Dcha


Se distingue entre subluxación, luxación inicial, reluxación (como segundo episodio de luxación traumática) y luxación recidivante (sin el concurso de un traumatismo evidente).

MODALIDADES DE LUXACIÓN DEL HOMBRO.-

Sea cual sea el tipo de luxación lo habitual es que haya un antecedente traumático y el paciente presente dolor e impotencia funcional.
Según quede situada la cabeza humeral se clasifica en luxación anterior, posterior, inferior o superior; y en cada una la extremidad superior adopta una postura característica.
El 95% son anteriores y, de estas, el 50-70% se presentan en individuos menores de 30 años.
En menores de 20 años la reluxación recurre en un 50-90 % de los casos; y en el periodo de edad entre 30-40 esta tasa de recurrencia baja al 12%.

LUXACIÓN ANTERIOR.-

Representa el 95% de los casos, pudiendo ocupar varias posiciones.

} Luxación sub-coracoídea: Es la más común. El mecanismo lesional es la combinación de movimientos de ABD, extensión y, fundamentalmente, de RE. La cabeza del húmero se desplaza anteriormente respecto a la glenoides e inferiormente respecto a la apófisis coracoides.

} Luxación sub-glenoidea: Rara. La cabeza humeral se desplaza anteriormente y por debajo de la fosa glenoidea, y suele estar asociada más con la ABD que con la RE. Se acompaña con frecuencia de fractura del troquiter y del manguito de los rotadores.
Con frecuencia se transforma espontáneamente en pre-glenoídea o sub-coracoídea, por contractura muscular.

} Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado, directamente bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. También es una posición muy rara.

} Intratorácica. La cabeza del húmero se coloca entre las costillas y la cavidad torácica. Es muy rara y siempre asociada a traumatismos de alta energía.

Localizaciones de la Luxación Anterior


LUXACIÓN POSTERIOR.-

Las luxaciones posteriores representan el 1,7-4,3% de las luxaciones de esta articulación.
Puede pasar desapercibida en la mitad de los casos, ya que al no desplazar medialmente la cabeza del húmero hace que en el diagnóstico radiográfico sea interpretado como normal.
En la mayoría de los casos, se sitúa por detrás de la glenoides y por debajo del acromión (variedad subacromial), aunque también puede desplazarse por detrás y debajo de la glenoides (variedad subglenoidea) y/o por debajo de la apófisis espinosa de la escápula (variedad subespinosa).
Suele ocurrir al incidir un agente traumático de gran intensidad en un brazo con una posición de RI forzada, como la que entra en juego al caer sobre el brazo en flexión y RI, o en el transcurso de una convulsión (crisis epiléptica, descarga eléctrica,…). En estos últimos casos puede ser bilateral.

LUXACIÓN INFERIOR O ERECTA.-

O luxaciones erectas. Representa el 0,5% de las luxaciones de hombro, Desde 1859 se han descrito poco más de 100 casos, y alguno bilateral.
La cabeza humeral es forzada a ubicarse por debajo del reborde inferior de la glenoides.
El mecanismo de producción es indirecto y directo.
Suele producirse por una hiper-ABD y se asocia por lo general a graves lesiones de los tejidos blandos periarticulares y complicaciones vasculo-nerviosas.

LUXACIÓN SUPERIORES.-

La luxación superior es muy rara, menos frecuente que las inferiores, y se asocia a fracturas de la bóveda acromioclavicular
Su origen más frecuente son procesos traumáticos y luego los artríticos
El mecanismo de producción sería un traumatismo axial aplicado sobre el codo y en dirección ascendente con el húmero en ABD.

SUBLUXACION ANTERIOR TRANSITORIA.-

Se encuadra dentro de la Inestabilidad sin antecedente traumático, multidireccional, generalmente bilateral y que suele responder inicialmente a la rehabilitación, pero que en algunos casos será subsidiaria de tratamiento quirúrgico. Se le conoce con el nombre de A.M.B.R.I. (Atraumatic, Multidirectional , Bilateral , Rehabilitation , Inferior capsular shift).

La subluxación anterior transitoria se encuentra con frecuencia en deportistas jóvenes.

La queja consiste en un dolor en el hombro de inicio súbito y debilidad (síndrome del brazo muerto) mientras realiza una maniobra de ABD y RE. A veces también puede referirse una sensación como si el hombro se desplazase hacia adentro y hacia fuera.

Radiología normal.

Test de Aprehensión positivo. Se realiza reproduciendo con cuidado el movimiento que produce la lesión, ABD y RE del brazo mientras se aplica una fuerza en dirección anterior sobre la cara posterior del hombro. Esta maniobra aumenta el dolor y puede producir un desplazamiento anterior de la cabeza del húmero.

Test de Aprehensión

Se cree que la causa es una cápsula anterior redundante o laxa y es frecuente que sea recidivante.

Lo normal es que sean controlados por un traumatólogo y en caso de necesidad el tratamiento definitivo es quirúrgico: capsulorrafia.

LUXACIONES ANTERIORES.-

MECANISMO DE PRODUCCION .-

Hay que determinar el mecanismo lesional con la máxima precisión en caso de que se prevean repercusiones legales (seguros, reclamaciones,...)

Existen tres mecanismos básicos para la producción de esta lesión; el traumatismo directo, el traumatismo indirecto y la contracción muscular.

} Mecanismo Indirecto: El más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción, extensión y sobre todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular.
Si en esta posición se aplica una fuerza axial contra la articulación, la cabeza humeral presiona la cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares tóraco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posición anormal.
Suele ocurrir en jóvenes [por accidentes de moto o deportivos, sobre todo deportes de contacto] y en ancianos, por caídas sobre la mano con el brazo extendido y en rotación externa. La cabeza humeral se sitúa por delante de la cavidad glenohumeral, hacia adentro y abajo.

Luxación Anterior - Mecanismo producción

} Mecanismo Directo: Es raro. Se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia, que provoca su desgarro y luego la descoaptación de la articulación.

} La contracción muscular podrá producir luxación en aquellos pacientes muy musculados o bien en casos de electrochoque.

ANATOMIA PATOLOGICA .-

Debe tenerse en cuenta la sucesión de los procesos implicados para poder prevenir sus consecuencias.

La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenoídeo, vasos, nervios, músculos y sus inserciones. El daño, acompañado de la hemorragia, puede ser muy extenso. Todo ello se sigue después de un proceso de cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez.

Existen un conjunto de lesiones anatómicas asociadas con la luxación del hombro.

A) La lesión anatomopatológica característica es la ruptura de la parte anterior de la cápsula articular y del rodete glenoideo (lesión de Bankart). Asimismo, suele producirse una impactación del segmento posterointerno de la cabeza humeral al ser rechazado por el borde anterior glenoideo, llamada comúnmente lesión de Hill-Sachs. Esta lesión aumenta la posibilidad de reluxación.
En el adolescente y en el adulto joven

B) Un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter; la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos).
Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.

C) En individuos de edad la lesión más frecuente es un desgarro de la cápsula articular anterior, asociada a tejido blando. La cabeza del humero se desplaza hacia adelante y abajo alojándose en posición subcoracoidea. Esta lesión esta asociada con frecuencia con fractura de la tuberosidad mayor.

D) Al desgarro de la capsular anterior, desinsercion del labrum glenoideo, o una deformidad de Hill Sachs, existien se pueden sumar otras lesiones reportadas por el desarrollo de la artroscopia, como lesión SLAP, lesión del Intervalo Rotador, lesión HAGL (desinsercion ligamento glenohumeral inferior a nivel humeral, reversa del Bankart), microlesiones capsulares.

E) La Luxación Recurrente Voluntaria, en la que tratamiento recomendado es el refuerzo muscular kinésico, pero si estuviera asociada a patología psiquiátrica, tanto el tratamiento conservador, como el quirúrgico dan pobres resultados.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO.-

En general el diagnóstico es simple: el antecedente de la caída y la posición del brazo, junto con un paciente con mucho dolor en el hombro, que se sujeta el antebrazo con el codo flexionado, revela lo que ha ocurrido.

Lo más habitual:

> Enfermo joven.
> Antecedente de una caída con el brazo en abducción y en rotación externa.
> Dolor en la región del hombro con impotencia funcional del mismo. El paciente sostiene el brazo en abducción y rotación externa con la otra mano para evitar movimientos dolorosos. El brazo se mantiene en ligera abducción, 20-30º, y son imposibles los movimientos de rotación interna y aducción. Si la cabeza humeral está en una posición excesivamente anterior se puede palpar en la axila. También es factible encontrar el miembro inferior en ligera rotación interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás.
> Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, éste cae vertical hacia abajo.
> Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral.
> La región sub-acromial está vacía; y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.
> El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación infra-glenoídea.



La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas.
Generalmente no encontramos ni equimosis ni tumefacción, datos muy útiles para hacer el diagnóstico diferencial con la fractura del cuello de húmero
El diagnóstico de luxación de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.-

EXAMEN RADIOGRÁFICO.-

Lo ideal es que previa a la maniobra de reducción se efectúe una axploración radiográfica; pero no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata.
El objetivo es confirmar el diagnóstico exacto y descartar una fractura asociada del troquiter y sus características. En niños deberá descartarse la lesión de la placa epifisiaria.
Si bien la mayoría de las luxaciones anteriores se ven claramente en una proyección anteroposterior clásica, es preferible analizar ésta en el plano de la escápula (AP verdadera de hombro). Si existen dudas o bien fracturas asociadas, deberá obtenerse al menos otra proyección radiológica (axial de escápula y/o axilar).

Radiografía Normal


Luxacion Anterior antero-inferior, varón 34 años, mecanismo indirecto. Proyeccion AP


Luxación Anterior Hombro izdo 89 años tras golpe directo contra el suelo

RESONANCIA MAGNÉTICA.-

Dará mayor información de lesión anatómica, y por tanto de pronóstico. Es absolutamente prescindible en la emergencia, dejándose opcional para la evaluación de inestabilidad posterior y su manejo.

OTRAS:-

Artrografía no útil
Ecografía no útil
TAC no útil

LESIONES ASOCIADAS.-

La complicación más común de la luxación anterior es la recidiva, en un 60% en menores de 30 años.

Puede asociarse a rotura del manguito de los rotadores (músculo subescapular), complicación que ocurre en el 31-50% de los casos. La incidencia de dicha complicación aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres, como también lo hace en pacientes que no han sufrido ninguna luxación previa.

También se asocia a fracturas del cuello y la cabeza humeral (sobre todo troquíter); lesiones arteriales (son excepcionales y la arteria axilar es la más frecuente).

Las lesiones nerviosas asociadas puede afectar a los n. axilar, supraescapular, radial y musculocutáneo; siendo la del nervio axilar o circunflejo la más frecuente, en un 5-14%. Según autores hay quien refiere una evolución favorable y los hay que dicen que ensombrece el pronóstico. Las parálisis del plexo braquial son infrecuentes. Por lo tanto es obligado, en una luxación del hombro, explorar el pulso radial así como los nervios principales.

Las lesiones del manguito de los rotadores o del nervio axilar como consecuencia de una luxación de hombro son frecuentes y pueden darse asociadas.

Diagnóstico del compromiso del nervio circunflejo.

Es la complicación neurológica más frecuente, por estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del nervio.
La lesión está provocada por la elongación del nervio que circunscribe muy estrechamente el cuello del húmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar tracción es muy limitada.
La lesión consiste casi siempre en una neuroapraxia transitoria (Neuroapraxia: Es la condición en la cual, como resultado de un accidente politraumatico, contusión, compresión o isquemia se produce falla o pérdida de la conducción nerviosa, debido a un corte, sin poderse demostrar daño estructural del nervio) que tarda algunas semanas en remitir, dependiendo de la magnitud del daño, pero el período de recuperación es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides, que es, entre todos, el más sensible a la inactividad.

Si es posible debe ser investigada antes (área sensitiva) y después (sensitiva y motora) de la maniobra de reducción.

- Compromiso motor: el deltoides está paralizado; pero no es fácil comprobarlo por la imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro.

- Compromiso de la sensibilidad: el circunflejo es un nervio esencialmente motor (del deltoides) pero también recoge una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero-externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo. La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea indica que el compromiso neurológico del circunflejo es seguro.

En ocasiones hay que consultar con neurología.

Esta complicación no debe ser ignorada y se debe abordar de forma correcta, ya que de otra manera puede ocurrir la pérdida irreparable de la función útil del deltoides (movimiento de abducción).

Articulacion Hombro - Relaciones Vasculo-Nerviosas

Fractura por avulsión del troquiter.

La fractura por arrancamiento del troquíter es más frecuente pasados los 40-45 años.
En relación a la posición en que éste queda, se distinguen tres tipos:

- El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable.
- El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de fractura.
- El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion.

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Conjuntado de textos e imágenes obtenidos a partir de:

- Manual de Tramatologia General de bolsillo, de los que te pasas fotocopiado entre compañeros de guardias cuando empiezas en este negocio.
- Atlas de Anatomia Humana Sobotta.
- Escuela de medicina de la Pontificia universidad Católica de Chile. Web y pdf.
- Asociación de Sociedades Científicas-Médicas de Chile. Guías Clínicas.
- Universidad de Valencia. Imágenes.
- Medicina General y de Familia
- Cirugía Ortopédica y Traumatologia. Fracturas. J.A. de Pedro Moro y A. J. Pérez Caballer. Ed Panamericana
- Algún número de la revista Medicina Integral.
- Tratamiento Práctico en Fracturas de Ronald McRae y Max Esser. Ed. Elsevier
- Archivos de Medicina del Deporte Vol. VIII – Nº 30 - 1991 - Págs. 153-157
- Medicina de Urgencias. Rosen. 5ª ed Vol 1. Ed Mosby
- Acta Ortopédica Mexicana 2006; 20(6): Nov.-Dic: 284-288

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