Bueno cambiamos un poco las cosas, o las recuperamos, ¿quién sabe?,
Cuando inicié este blog estaba convalensciente y era multitemático, como se encarga de enunciar el banner de entrada.
Con el paso del tiempo se centró más en la escalada. Era lo que tocaba, y ya que hacer la entradas consume su tiempo era mejor centrarse en lo que parecía más prioritario.
Durante ese tiempo echaba de menos el resto de actividades y uno de de los leit motiv lo desarrollé como texto de encabezamiento. No lo guardaba pues no era algo generado por mi, aunque fuera una mera descripción de una excursión, sin más; sino que cada texto nuevo sobrescribía al anterior.

Con el paso del tiempo he echado en falta que esos textos, copias directas de los hablado o leído en diversos media, no quedaran guardados y a disposición de quién los buscara.
Así que he decidido almacenarlos como entradas en el blog.
No hace falta avisar, creo, pero lo recalco que son mis gustos, que la emoción que despiertan dependen del momento en que me encuentre y de un visionado muy continuado, a veces, de la materia a la que hacen referencia y que "para gustos colores".

Suerte, bienvenidos al Caos (esa escalera que se sube) y que los disfrutéis.

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También tengo que dejar constancia de que gracias a Google ahora tengo más problemas a la hora de diseñar las entradas del blog.

Google ha eliminado el programa Picasa y lo ha sustituido por Google Fotos.

Eso ha cambiado la forma de tenía de gestionar mis fotos y mis álbumes por otra en la que, para mi gusto, no tiene la misma plasticidad; y sobre todo el emplear imágenes para ilustrar el blog ya que ahora no se puede “Insertar fotos o álbumes en sitios web”.

Hay entradas guardadas y programadas que no han sufrido daño pero otras sí. Desconozco si hay alguna entrada antigua que se haya visto alterada por “esta mejora”.

Para las entradas de reciente creación he tenido que buscar otro servicio y he recurrido a la competencia, a Flickr de Yahoo; y adaptarme a su forma de gestionar.
La gestión de las fotos y álbumes me parece un poco más engorrosa que la que ofrecía Picasa, igual cuando lo tenga más por la mano lo veo de otra manera, pero permite insertar/añadir imágenes en el blog.

Entiendo que Google no quiera perder terreno ante la competencia y quiera adaptarse a las actuales corrientes sociales pero Google se ha hecho el gigante que es porque ofrecía a la gente lo que ésta pedía y lo que necesitaba. Cambiando un servicio a peor, ya que para mi restarle competencias a lo que ya ofrecía es a peor, Google se está convirtiendo en una empresa perversa pues ya no ofrece al usuario lo que éste demanda sino que desde su posición obliga al usuario a adaptarse a lo que se le ofrece, un “o lo tomas o lo dejas”.

Por comentarios que me han hecho lectores del Blog hay dificultad para ver algunas de las imágenes y para poder descargarlas. Por lo que he visto, a pesar de que se trata de fotos subidas a álbumes de carácter público, con la remodelación de Picasa a Google Fotos hay imágenes que se han transformados en privadas, por la cara, y han dejado de ser accesibles a todos los públicos. Como revisar las más de 700 entradas que hay actualmente es inviable recomiendo que si alguien está muy interesado en alguna imagen se onga en contacto a través del correo del blog e intentaré arreglarlo o hacérsela llegar.

jueves, 28 de febrero de 2013

Fractura de Maisonnueve (1/3 Proximal Peroné)


El individuo de sexo varón y de unos 50 años consulta a las 06:45 de la madrugada en el Centro de Urgencias de Atención Primaria (CUAP) por el siguiente motivo:

Hace 15 días sufrió una caída con lesiones en pierna y tobillo izquierdo, no se especifica nada más. No hay registro de atención médica de ese incidente. De hecho no hay dato alguno en su historial clínico de patologías o controles de salud previos.
En el momento de la visita manifiesta poca mejoría del dolor y del edema en el tobillo.
El tobillo lleva una tobillera de tubilast, un vendaje elástico tubular no adhesivo. Tras retirárselo se aprecian signos flogóticos (edema, tumefacción) muy leves, sin hematoma en el tobillo izquierdo respecto al contralateral. Pulsos tibial posterior y pedio presentes. Sensibilidad conservada.
No signos de compromiso vascular ni datos de celulitis.
Hay unas lesiones por cizallamiento en la cara tibial de la pierna izda.
El único dato que indica que puede haber “algo” es el momento escogido para la segunda visita por parte del paciente: las 6:45 de la madrugada.
Se le practicó una Rx de control horas más tarde, pues no hay servicio de radiología nocturno en este centro.
Se detectó una fractura del tercio superior de la diáfisis peroneal. Es excepcional que por una entorsis de tobillo se radiografíe prácticamente hasta la altura de la rodilla.



Se le recomienda al paciente que, dado el tiempo de evolución y la separación de los fragmentos sería recomendable la opinión y valoración de un traumatólogo, por lo que se le recomienda acudir al hospital de referencia; que es además el que le correspondería por lugar de residencia.
En el historial clínico de dicho individuo no consta anotación médica alguna posterior a esta visita; ni de centro hospitalario alguno ni de otro servicio de Atención Primaria. Era como un fantasma antes y es como un fantasma después.
Se supone que recurriría a los servicios de una Mutua Privada.

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Es posible que fuera una fractura causada por un golpe directo sobre el peroné en el momento de la caída, sin más, pero al no haber datos de maceración/afectación de los tejidos blandos de impacto directo sobre la zona de fractura -los que había eran sobre la tibia-, es más probabale que se tratara de lo siguiente.

La Fractura de Maisonneuve consiste en una rotura completa de la sindesmosis tibioperoneana con diástasis, causada por rotación externa del astrágalo y transmisión de la fuerza al peroné proximal, que provoca una fractura alta de éste, espiroidea. La membrana interósea se rompe longitudinalmente.
Se suele asociar a lesión del ligamento deltoideo por lo cual se comportan como fracturas bimaleolares; esto hace que se considere como una fractura inestable.
Puede, a veces, asociarse también a fractura del maléolo interno y /o del maléolo posterior.
La fractura se llama así en honor al cirujano Jules Germain Francois Maisonneuve.
La fractura de Maisonneuve está incluida en el Tipo C (fractura del peroné por encima de la sindesmosis ) de la Clasificación de Willeneger y Weber, que se basa en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientación de la superficie de la fractura.

Relación de las inserciones ligamentosas y los huesos de la pierna y la fractura de Maisonnueve

Se presenta en el 2% de las entorsis/esguinces de tobillo y pasa desapercibida fácilmente pues, aunque el afectado cuenta un traumatismo local, en el tobillo y a veces pierna, como origen de su problema, el dolor del tobillo puede asociarse o no a dolor en la rodilla. Y el dolor y tumefacción del tobillo que se encuentran en la exploración pueden o no acompañarse de signos de afectación a nivel de la rodilla.
Se puede sospechar si durante la exploración se detecta un aumento de la sensibilidad dolorosa ascendiendo por el trayecto del peroné.
Cuando la rodilla es muda, la orientación diagnóstica se centra en una patología del tobillo y la exploración radiográfica se centra en la zona del tobillo, por lo que esta fractura pasa fácilmente desapercibida en las radiografías. Aún y todo, alguien con la suficiente intuición o experiencia, en muchas ocasiones por un caso previo, puede obtener indicios indirectos de que hay una lesión a este nivel aparentemente normal y a un nivel superior no visualizado en esta imagen.

La radiología permite evaluar por medio de algunas mediciones la relación existente entre las estructuras visualizadas en la imagen y obtener unos signos directos o indirectos de patología ósea y/o ligamentaria, que pueden ser de ayuda ante lesiones poco evidentes al estudio radiográfico.
Estas mediciones se efectúan sobre las proyecciones más utilizadas para evaluar la articulación del tobillo en este caso las proyecciones simple Antero-Posterior (AP) y Laterales.
Hay que tener en cuenta que estas mediciones pueden estar sujetas a variaciones por criterios morfológicos, un pequeño cambio postural en el momento de hacer la placa,... y que por tanto hay que darles un valor orientativo, no de certeza.
En estas proyecciones las mediciones más aplicadas habitualmente son:

} Superposición tibio-peronéa – En la proyección AP la situación posterior del peroné en relación con la tibia determina una superposición de ambos huesos. De entrada esta superposición debe ser > de 10 mm
Si es menor se debe sospechar lesión de la sindesmosis lo cual permite que se abra la mortaja tibio-peronéa. En la proyección de “mortaja” esta superposición no debe ser menor de 1 mm.
} Espacio claro tibio-peronéo – Es el espacio existente entre el borde medial del peroné a nivel de la sindesmosis el cual se debe medir a 1 cm por encima del plafón tibial y debe ser < de 5 mm - 6 mm para algunos autores. Cuando es mayor se debe también sospechar lesión de la sindesmosis.
} Ángulo talo-crural – Es el ángulo existente entre una línea paralela a la superficie articular del “plafón” tibial y otra línea que una los puntos más distales de los dos maléolos. Este ángulo refleja la diferencia de longitudes del maléolo externo y medial y su valor oscila entre los 8 y los 15 grados. Cuando el valor es menor se debe sospechar acortamiento del peroné por fractura en el mismo

En Rosa: Superposición Tibio-peroneana;
En Verde: Espacio claro Tibio-peroneo;
En azul: Ángulo Talo-crural

Se debe manejar quirúrgicamente según las siguientes y textuales especificaciones, con sus variaciones según área geográfica y escuela de traumatología, con sus contraindicaciones, y previo conocimiento del paciente, respetando su opinión y opciones personales.

Técnica quirúrgica.

Reducción abierta o cerrada e introducción correcta del maléolo peroneal en la incisura fibularis tibiae.
Osteosíntesis temporal con los así llamados tornillos de neutralización.
Sutura de las lesiones ligamentosas y tratamiento de las lesiones asociadas (maléolo tibial, triángulo de Volkmann).

Tratamiento postoperatorio.


Vendaje enyesado con férula dorsal por debajo rodilla para carga.
Tras curarse la herida, botina de yeso de carga durante 6 semanas con bastones y carga parcial de la extremidad.
Retirada de los tornillos a las 6-8 semanas de la intervención.
En caso de lesión ligamentosa movilización y carga progresiva.
Resultados Se puede garantizar un buen resultado funcional si se realiza correctamente la reducción y la fijación interna así como la fisioterapia postoperatoria.

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Con una ayudita en la parte técnica de:
Atlas Práctico de Anatomía Ortopédica Netter.
Fractura del Tobillo por el Dr. Álvaro-Ángel.
Tratamiento Quirúrgico de las fracturas de Maisonnueve, de Christian Boldin et al. En Orthop Traumatol.
Ortopedia Traumatología. Lesiones traumáticas del Tobillo.

2 comentarios:

  1. Renoi Fernando, és el teu turmell? has fet una classe magistral d'aquesta Fractura!! espero que acabi tot be.

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    1. Noches Jaume. Gracias, pero no, no soy yo.
      Al principio del blog había entradas que trataban de una temática y otras de otra,... al final, como procesar la infomración lleva su tiempo, las de escalada se priorizaron, pues era el objetivo principal del blog.
      Pero las otras no están abandonadas.
      La idea es que a base de cuestiones médicas bien vistas por mi, bien por otros compañeros del trabajo, dar una imagen global, y anónima de una patología, desde que se produce (que es la parte que incube a mi lugar de trabajo),... hasta donde se pueda (que es la parte del trabajo que depende de otros profesinales ajenos a nuestro servicio). El nexo de unión de todos los casos es que se disponga de una imagen, o sea que será prácticamente de índole traumatológico.
      Posiblemente hubiera sido mejor abrir otro blog, pero como bajo la etiqueta de Material Sensible, ya estaba esta materia introducida en este blog, y además no desentona con el título del mismo, pues ahí va,... y sólo Dios sabe a donde llegará.
      S2

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