Hombro Inestable -II- Lesión SLAP

Con la misma declaración de intenciones y de propósitos ya señalados al principio de la entrada de Hombro Inestable - Generalidades, continuó con una lesión poco frecuente e incapacitante, al menos para la práctica deportiva, el SLAP.

La circunstancia de tener una compañera en el plafón que se ha visto obligada a dejar de escalar temporalmente por esta lesión, unida al hecho de que cuando me hablaba de ella no me aclaraba mucho con lo que me decía, -vamos, no me sonaba de nada- ha sido el motivo de que me haya centrado en ella y haya pasado por encima de otras más comunes.

A modo de resumen:

El hombro es la articulación más inestable del cuerpo humano y, por tanto, es susceptible tanto a dislocaciones agudas como a estados de subluxación en relación con el sobreuso -pinzamientos internos- que conducen a la situación de microinestabilidad.
En ambas se pueden producir lesiones del labio glenoideo, la cápsula glenohumeral, el cartílago articular, la cabeza del húmero, los tendones del manguito rotador, el tendón largo del bíceps, los ligamentos glenohumerales y el ligamento coracohumeral. Aisladas o combinadas.
Las lesiones del labio glenoideo son las más frecuentes y asientan con mayor frecuencia en el borde anteroinferior de la glenoides (la lesión de Bankard clásica y sus variantes). Cuando la lesión se localiza en el borde superior del labio glenoideo hablamos de SLAP.

La lesión conocida como SLAP es inusual, tiene una prevalencia del 3,9- 6 % de las lesiones del hombro según artroscopia. Con un promedio de edad 38 años y el 91% de los casos ocurre en varones.

Asi pues, el SLAP (Síndrome del Labrum AnteroPosterior) es una lesión del labrum glenoidal por encima del ecuador de la glenoides. Consiste en el tirón del labrum en su porción superior y ancha por la inserción de la porción larga del tendón del bíceps.

El labrum es un anillo fibroso que rodea la glenoides estando unido a ella en su parte periférica y al tejido capsuloligamentoso. Se parece a un menisco descansando en la zona periférica de la glenoides, sobre todo en los cuadrantes superior, anterior y posterior.
La porción superior y anterosuperior del labrum son distintas morfológicamente al resto del labrum. Tienen una inserción pobre con la glenoides a través de un tejido fibroso parecido histológicamente al del menisco en la rodilla.
En contraste con la parte inferior del labrum que se encuentra fuertemente unido al hueso por fibras elásticas.
El tendón del bíceps se origina en el tubérculo supraglenoide, 5mm medial a las 12 del reloj en ese área.

La inoperancia de un elemento estabilizador activo como es el tendón de la porción larga del bíceps dará lugar a un aumento de la traslación glenohumeral y, por consiguiente, a un incremento de la tensión a nivel del ligamento glenohumeral inferior.

Vision Lateral de la Articulacion Escapulo-Humeral derecha

CAUSAS.-

Si bien es una lesión por tracción, la mayoría de los pacientes definen el inicio de la lesión por una compresión secundaria a una caída con el brazo en Abducción (ABD) y flexión. Este problema suele darse en deportistas que practican actividades que hacen que el brazo trabaje en un plano por encima de la cabeza.

Los desgarros del labrum glenoideo superior pueden ser producidos por varios mecanismos:

} Compresión. Es el más común. Por la fuerza compresiva aplicada al hombro cuando este está posicionado en ABD y escasa flexión. Ya sea por una caída sobre el brazo extendido (22%) o porque el peso del cuerpo cae sobre el hombro (28%).

} Tracción. Es por la tensión hacia abajo de los brazos por cargar objetos pesados al agarrarse en una caída, o bien la tracción del brazo en contracción del músculo bíceps, como ocurre al lanzar un objeto. Caso de las actividades atléticas con lanzamiento por encima de la cabeza. Un 25%.

} Sobreuso (25%)

TIPOS DE SLAP.-

Antes de la descripción artroscópica (en lanzadores de beisbol) de Andrews en 1985, las lesiones del labrum superior eran practicamente desconocidas como mecanismo de inestabilidad glenohumeral, siendo actualmente, su causa entre 6 y 15% de los casos.
Inicialmente, según el grado de compromiso de la porción superior del labrum glenoideo, del tendón bicipital y de la unión bíceps-labral, Synder, en 1990, describió 4 tipos de lesión SLAP.
En la actualidad se han echo muchas revisiones y se ha llegado a una clasificación en X tipos o variaciones en relación al tipo de compromiso labral y su asociación con alteraciones de ligamentos glenohumerales.

Como la de Synder es bastante práctica pues es sencilla y de fácil comprensión; me centraré en ella.

La más compleja la he reservado para el apéndice.

- Tipo I: Deshilachalamiento y degeneración del labrum con anclaje normal del tendón bicipital.

- Tipo II: Degeneración y desinserción parcial del labrum y del tendón largo del bíceps,

- Tipo III: Rotura y desinserción del labrum, con rotura a su vez del tendón bicipital y formación de un asa de cubo que se incarcera articularmente.

- Tipo IV: Desinserción del labrum con extensión hacia la parte proximal del tendón largo bicipital.

La Tipo I es más propia de gente mayor.
La Tipo II es la más común
Tipo I 9.5-21%; tipo II, 41-55%; tipo III, 6-33%; tipo IV, 3-15%.

I: Desinserción Parcial. II: Desinserción del conjunto labrum antero superior y bíceps III: Rotura del labrum anterosuperior sin afectar el biceps IV: Rotura del labrum anterosuperior sin afectar el biceps

CLÍNICA.-

Aunque puede ser asintomática, según algún autor, lo normal es que se manifieste con un dolor mal definido en la región posterior del hombro, en las actividades que requieran movilizar la extremidad afectada por arriba de la cabeza, tanto las atléticas como las de la vida diaria. En el resto de actividades o en reposo suele ser llevadero, a menos que haya otras lesiones asociadas.

No es una molestia específica de este problema, lo normal es que recuerde o simule la de otras afecciones más frecuentes, como las del manguito de los rotadores (En el 30-40% de los casos coexiste una lesión del manguito rotador). Eso hace que se piense en ella por descarte.
Puede dar una sensación de “clic” o chasquido y a veces acompañarse de cierta sensación de inestabilidad.
Pueden existir antecedentes de lesiones del hombro con dolor y rigidez posterior.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.-

En la exploración se deben de valorar los rangos de movilidad de la articulación.

RADIOGRAFÍA

Por lo general son normales.
Puede detectar patologías coincidentes: fracturas cabeza humeral, osteofito en el acromion, degeneracion acromio-clavicular,...

RM

Útil para detectar patologías concomitantes con lesiones del mango rotador, quistes paralabrales, ganglios en el surco espinoglenoideo y otros desgarros labrales

La ARTRO-RM (artroresonancia)

Es una resonancia con un medio de contraste al interior de la articulación, tiene gran sensibilidad a la hora de poder determinar que estamos en presencia de esta lesión en el hombro.

Las lesiones tipo III y tipo IV son fáciles de detectar. La dificultad es diferenciar la lesión tipo I de la lesión tipo II, así como las diversas variantes de lesión tipo II.
Tras el diagnóstico de una lesión tipo SLAP se debe valorar el manguito rotador y buscar desgarros parciales o totales.

TRATAMIENTO.-

Terapia medica.

El tratamiento inicial para los pacientes con sospecha de SLAP no es quirúrgico.

Consiste en reposo del estiramiento capsular y una terapia física enfocada a reforzar la musculatura del manguito de los rotadores y los estabilizadores de la cápsula; al menos durante mes y medio tras el diagnóstico y el cese de la actividad deportiva, si la hubiera.

Junto con medicación antiinflamatoria analgésica, y en ocasiones infiltración anestésica local.

El fracaso de este tratamiento no quiere decir que se tenga que abandonar hasta el tratamiento quirúrgico. Hay que continuar con la terapia física para evitar la atrofia de la musculatura de soporte y reforzar el resultado de la intervención.

Terapia Quirúrgica.

Todos estos tipos de lesión se pueden reparar por medio de artroscopia

Las lesiones tipo I, y en ocasiones el tipo III, se tratan con desbridamiento debido a que la inserción del bíceps se encuentra intacta.
Las lesiones tipo II, III inestable y IV, con reanclaje glenoideo.
En las lesiones tipo IV si menos del 30% del tendón del bíceps se encuentra involucrado y se considera integra la inserción se puede resecar el tendón. Si se afecta mas del 30% del tendón y es un paciente anciano se realiza una tenodesis del bíceps; si es joven se realiza sutura del tendón a través de la inserción que está fijada en el labrum.

En sus inicios la fijación artroscópica utilizaba clavos, remaches, tornillos e hilos de metal. Esta técnica dejo de utilizarse debido a la lesión condral junto con la necesidad de retirarlos después y la demanda de una mejor biodinámica del hombro.

Hoy se utilizan técnicas de sutura transglenoidal con anclajes (tacos, tornillos,...) y suturas bio-absorvibles.

Tras la intervención, que puede variar según el tipo de lesión y sus complicaciones asociadas y el equipo de traumas encargados de la misma, lo mínimo es un periodo de inmovilización con cabestrillo de unas 3-4 semanas. En rotación interna por 4 semanas, permitiendo movimientos de muñeca, codo ya en el periodo postoperatorio.

Se sigue un periodo de rehabilitación suave para ir cogiendo movilidad de otras 3-4 semanas. Se trata de mover el brazo sin que los tendones hagan fuerza. Esto puede hacerse con los denominados ejercicios pendulares, y ayudando a mover el brazo afectado con el brazo contralateral, siendo éste el que haga la fuerza.
Los ejercicios pendulares serán diarios. Flexión activa hasta 70º y abducción hasta 40º, todos en rotación neutra e interna.

Finalmente se continua con otras sesiones de rehabilatación más seria, iniciando una pauta de movilidad activa, con movimientos de fuerza, que se pueden prolongar durante dos meses.

Tras todo este proceso, unos cuatro meses, ya se puede empezar a practicar otra vez deporte de forma muy suave y progresiva.

APÉNDICE.-

La información es muy útil pero un exceso de información sin los conocimientos adecuados para entenderla y sin trabajar -tener experiencia- en ese campo puede ser dura, perjudicial, confusa y provocar más daño que beneficio, de ahí que las siguientes líneas se hayan separado del núcleo principal ya complejo por si solo.

La clasificación de Synder en 4 estadios es útil porque es clara.
La clasificación actual se ha vuelto más compleja pues estas lesiones se pueden combinar entre ellas, a lo que hay que añadir las variantes de la normalidad y las lesiones asociadas.

Unas variaciones anatómicas normales son:

-) El origen del tendón del bíceps se puede dividir a la mitad entre el labrum superior y el tubérculo supraglenoideo.
-) Luego hay que tener en cuenta el lugar de la inserción labral: el 55% es en la región posterior, 8% tiene inserciones anteriores y el 37% son de inserción mixta
-) El ligamento glenohumeral medio en algunos casos se puede insertar directamente en el labrum superior a través de una estructura de forma de cordón a lo que se llama el complejo de Buford
El complejo de Buford no es patológico.
-) El foramen sublabral se puede observar a la 1-3 horas del labrum anterosuperior en el hombro derecho.

Como ya se ha apuntado, estas lesiones pueden combinarse entre ellas o involucrar a estructuras vecinas como otras zonas del labrum anterior o al ligamento glenohumeral medio.

Cavidad Glenohumeral - Algunas variantes de la Normalidad

VARIANTES DE SLAP

- Tipo I Desflecamiento del borde libre del labrum superior
- Tipo II Avulsión del complejo bíceps-labral
- Tipo III Asa de cubo del labrum superior con bíceps respetado
- Tipo IV Asa de cubo del labrum superior con extensión longitudinal en el tendón del bíceps
- Tipo V Lesión de Bankart antero-inferior con extensión en el labrum antero-superior y el bíceps
- Tipo VI Desgarro radial inestable del labrum superior (flap) con despegamiento de la inserción del bíceps
- Tipo VII Lesión SLAP asociada a lesión del ligamento glenohumeral medio
- Tipo VIII Desgarro del labrum superior y posterior
- Tipo IX Avulsión labral concéntrica completa del anillo glenoideo
- Tipo X Rotura del labrum superior con extensión en el intervalo rotador

Las imágenes con despegamiento capsular e irregularidad del labrum suelen corresponder a lesiones.
Las lesiones del labrum pueden asociarse a la presencia de quistes paralabrales, que pueden producir atrapamiento del nervio subescapular.
Dependiendo del tipo de lesión labroligamentaria pueden existir distintos ejemplos de inestabilidad: 1.- multidireccional en tipo IX, 2.- posterior en tipo VIII, 3.- anteroinferior en tipos V y VII y 4.- superior en tipos I, II, III, IV, VI y X

Una ayuda para describir las lesiones SLAP es utilizar un método descriptivo de los desgarros del labrum basándose en la circunferencia de un reloj, indicando la extensión de la lesión utilizando como referencia las horas del reloj, y tomando como hora 12 el sitio de inserción del tendón del bíceps.

BIBLIOGRAFÍA.-

Textos e imágenes obtenidas, entre otros, a partir de:

- Estudio del Hospital Santa Teresa-USP. A Coruña.
- Radiología. 2007;49(2):63-81
- Atlas de Anatomía Humana Sobotta,
- Monografía Médico-Quirúrgica el aparato locomotor. El Hombro. Ed Masson 2001
- Revista de Ortopedia y Traumatología Vol.43 Núm. 5