Hombro Inestable -I- Generalidades

Antes de nada.
La única intención esta, y de posibles futuras entradas, es, aparte de darme el gusto de recordar y actualizar conocimientos, que los lectores interesados en el tema, por motivos varios, tengan acceso a una información que les ayude a ponerse en situación y orientarse. Ni es intención ni se pretende abrir un consultorio vía informática pues no ha lugar; no soy trauma y mi trabajo excepto iniciar un tratamiento conservador -si está muy claro- y derivar al trauma va por otros derroteros. Tampoco se pretender dar una información exhaustiva pues para ello están los traumatólogos y sin los conocimientos y experiencia adecuados no se obtendría beneficio alguno.
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La cintura escapular, el hombro, es una estructura con gran movilidad. Esta formada por un conjunto de 4 articulaciones que actúan como un todo: acromioclavicular, esternoclavicular, glenohumeral y escapulotorácica y unos 30 músculos que gestionan toda la movilidad

Debido a su especial anatomía y biomecánica es la articulación con mayor rango de movimientos del cuerpo humano en los 3 planos del espacio: abducción 180º, aducción 45º, flexión 160º, extensión 60º, rotación externa 45-60º, rotación interna 55-60º.


ABD: Abducción. El brazo se aleja de la línea media vertical -plano sagital- del cuerpo.
ADD. Addución. Acercamiento, en este caso, de la extremidad superior a la linea media vertical corporal.
RE: Rotación Externa.
RI: Rotación Interna.

Esta mayor movilidad del hombro es la causa de su inestabilidad. De tal forma que se estima que la incidencia de luxación de esta articulación ocurre entre el 1-2% de la población general.

El Hombro Inestable en la práctica deportiva se ha asociado con aquellos deportes que exigen un esfuerzo supracefálico de esta articulación (a nivel o por encima de la cabeza). Los estudios biomecánicos y cinemáticos han sido realizados principalmente en el mundo del béisbol y la natación y, en menor medida, el tenis; extrapolándose al resto de deportes.

En la práctica de la escalada, fundamentalmente deportiva, hay una gran actividad supracefálica de las extremidades superiores y se adopta la posicion de ABD y RE de forma muy persistente, y según que movimientos como dinámicos, lanzamientos, los que exijan tensión en esta articulación: agarres de hombro, mantels,...- junto con diversos métodos de entreno -campus- pueden desarrollar y favorecer lesiones que provoquen un hombro inestable.
Gran parte de los escaladores se lesionan en el gimnasio.

Clasificación de deportes con riesgo según G Walsh

Para un máximo rendimiento deportivo, el hombro debe exhibir un perfecto equilibrio entre rigidez y flexibilidad, cuyo resultado sea la mayor estabilidad con el arco de movimiento exigido por el esfuerzo a realizar. Ese punto de encuentro entre rigidez y estabilidad será específico para cada actividad deportiva concreta.

Sin entrar en detalles, pues no es objeto de esta entrada, en el hombro de béisbol o de lanzador nos encontramos con tres fases del lanzamiento que van a suponer un riesgo para su integridad, cada una afecta a un punto específico de esa estructura. Fase de Rotación Externa Máxima, Fase de Aceleración, Fase de Desacelración, Los elementos anatómicos que contribuyen a la estabilidad y la correcta biomecánica de la articulación glenohumeral tienen que resistir el 40% del peso cuerpo en el momento de lanzar un objeto y el 80% del peso tras haberlo lanzado.

INESTABILIDAD GLENOHUMERAL .-

La inestabilidad glenohumeral es el movimiento excesivo y anormal entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. Aparece cuando hay un desequilibrio entre los elementos estabilizadores de la articulación y las solicitaciones dinámicas a que ésta es sometida, y que será mayor si existen alteraciones anatómicas asociadas que alteran la congruencia glenohumeral.

Se habla de inestabilidad cuando la historia y los hallazgos clinicos muestran que una excesiva traslación causa malestar, dolor y/o impotencia funcional.

ELEMENTOS ESTABILIZADORES ESTÁTICOS.-

- Cabeza Humeral
La cabeza humeral tiene un mayor tamaño que la glenoides y el radio de curvatura, con otras características anatómicas aparte, es similar entre ambas.

- Cavidad Glenoidea.
- Lábrum Glenoideo. O rodete glenoideo es un anillo fibrocartilaginoso triangular que rodea la cavidad glenoidea de la escápula.
El labrum ancla los ligamentos glenohumerales al reborde glenoideo y da profundidad a la cavidad glenoidea haciéndola más cóncava, de esta manera mejora la contención de la cabeza del húmero.
Por encima del ecuador hay diversas inserciones. Su desinserción produce la lesión en SLAP (Síndrome del Labrum AnteroPosterior)
Por debajo del ecuador, su desinserción produce la lesión de Blankart.

- Cápsula Articular
Coapta los dos elementos óseos de la articulación.

- Ligamentos Glenohumerales.
Los ligamentos glenohumerales forman una sábana de tejido fibroso que rodea a la cabeza humeral y a la cavidad glenoidea.
- Ligamento Glenohumeral Medio
Tiene escasa importancia desde el punto de vista biomecánico y está ausente en el 40% de los casos .
- Ligamento Glenohumeral Inferior
De vital trascendencia. Controla la traslación anterior y posterior en RE y RI.
- Ligamentos Glenohumeral Superior y Coracohumeral
Controlan el descenso de la cabeza humeral en la flexión, la adducción y la RI.

Todos pueden presentar roturas traumáticas tras una luxación y microtraumas.

Articulacion Escapulo-Humeral Derecha - Visión Anterior

ESTABILIZADORERS DINÁMICOS.-

- Manguito de los Rotadores
Sobre los ligamentos glenohumerales. Son los encargados de centrar la cabeza humeral en la glenoides, estabilizando la articulación, y de la dinamización de la cápsula articular

- Músculos Escapulares
El serrato mayor y el trapecio, junto con infraespinoso y redondo menor, son los artífices de la coordinación escápulo humeral y escápulotorácica

-Tendón Largo del Bíceps
Evita la traslación anterior y superior en abducción y RE

Articulacion Glenohumeral - Corte Sagital

OTROS ELEMENTOS ESTABILIZADORES-

Incrementan la fuerza de tracción necesaria para separar dos superficies puestas en contacto.

- Presión Negativa Intraarticular
La que tiene lugar en el interior de una cavidad cerrada herméticamente.

- Fuerza de Adhesión Cohesión
Entre las superficies articulares, bañadas por el líquido sinovial, se produce un fenómeno similar al que tiene lugar cuando, al colocar un líquido entre dos placas de vidrio en contacto.

FISIOPATOLOGÍA .-

La repetición gestual en el hombro del deportista puede dar lugar, máxime sin una adecuada preparación, a la fatiga de los estabilizadores dinámicos del hombro, lo cual aumentará la tensión a soportar por los ligamentos glenohumerales anteroinferiores, la cual, al mantenerse en el tiempo, ocasionará una deformidad plástica de los mismos, y, por consiguiente, una disminución de su capacidad de contención si esta situación no se corrigue o se compensa.

El mecanismo cápsulo-labral es el mecanismo más importante en la estabilización de la articulación glenohumeral; a su vez se divide en mecanismo capsular anterior y posterior. Los componentes que participan en el mecanismo capsular anterior son: aspecto anterior de la cápsula fibrosa, ligamentos glenohumerales, membrana sinovial y sus recesos, el labrum glenoideo anterior, músculo y tendón sub-escapular y periostio anterior de la escápula. En el mecanismo capsular posterior se incluye el aspecto posterior de la cápsula fibrosa, membrana sinovial posterior, labrum glenoideo posterior, periostio posterior de la escápula y el manguito rotador posterosuperior (tendones y músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor).

Articulación Glenohumeral - Corte Axial

El tendón de la cabeza larga del bíceps, el ligamento coracohumeral, el ligamento coracoacromial y el tendón del tríceps constituyen un soporte adicional a las estructuras de la articulación glenohumeral. El manguito rotador y la coordinación escápulo-torácica son mecanismos significativos en mantener la estabilidad articular durante el movimiento

El esquema de ROCKWOOD resulta de gran utilidad para determinar la etiología de la inestabilidad glenohumeral.



La luxación glenohumeral, comúnmente llamada luxación de hombro, es la luxación -dislocación- más frecuente del esqueleto ya que supone el 45% de todos los casos y significa la separación entre la cabeza del húmero y el omoplato. En la mayor parte de las ocasiones (85%) el húmero sale de su cavidad hacia delante (luxación anterior).
Esta lesión aguda es con frecuencia la raíz de la inestabilidad del hombro que, aún cuando sane, lleva a una elongación de la cápsula del hombro y los ligamentos. pues son llevados más alla de su capacidad y límite elástico natural. Esto puede acarrear más tarde a una inestabilidad crónica.

Este tipo de lesión podría ocurrir por una caída, un golpe directo o una fuerza aplicada al brazo extendido que se transmite al hombro provocando su dislocación. Más raramente la inestabilidad del hombro se desarrolla lentamente sin un historial de lesión previa. En algunos casos, el hombro puede salirse de su lugar por unos movimientos predecibles, como al levantar una maleta, al rasurarse...
La reincidencia en esta lesión es más común en adolescentes y jóvenes adultos, ya que ellos tienen una mayor elasticidad en la cápsula del hombro y los ligamentos.

Luxación Posterior: La cabeza del húmero se desplaza hacia la espalda.

Multidireccional: Suele ocurrir en atletas con articulaciones débiles de nacimiento. Deportes que requieren un gran rango de movimiento del hombro, como la natación, pueden generar inestabilidad multidireccional. En algunos casos menos comunes, los pacientes contraen o relajan voluntariamente los músculos para crear un episodio de inestabilidad, lo que a veces se asocia con problemas psicológicos.

La inestabilidad traumática posterior y la inestabilidad atraumática multidireccional, siendo en conjunto el 5% de todas las luxaciones.

Subluxación: la cabeza del húmero se desplaza parcialmente de la cuenca del hombro.
Actualmente se habla también de microinestabilidad.

TIPOS DE INESTABILIDAD GLENOHUMERAL.-

Completando lo anterior.

LUXACIÓN ANTEROINFERIOR.-

Generalmente es secundaria a traumatismo agudo y constituye la forma más frecuente de luxación traumática, aproximadamente el 95% de todos los casos.
Pueden asociarse:

1. LESIONES ÓSEAS.
Como la lesión de Hill-Sachs: al producirse una luxación anterior aguda de la cabeza humera, la porción anterior del rodete impacta con la porción posteromedial de la cabeza en su movimiento de rotación externa, produciendo una fractura osteocondral y el consiguiente defecto en la misma

2. LESIONES DE PARTES BLANDAS. Tipo Bankart y sus variantes.
En la lesión de Bankart el movimiento hacia delante, de la cabeza humeral tensa la cápsula anterior del hombro y produce un arrancamiento del rodete glenoideo anterior.

3. LESIONES LIGAMENTOSAS, CONDRALES,..

4. OTRAS LESIONES.
A. Artrosis glenohumeral secundaria
B. Quistes paralabrales
C. Cuerpos intraarticulares

INESTABILIDAD GLENOHUMERAL ANTERIOR TRAUMÁTICA .-

La Inestabilidad GlenoHumeral Anterior (IGHA) está propiciada por ser el hombro una articulación sin puntos isométricos (anclajes) fijos y que precisa de las articulaciones vecinas para desplegar toda su movilidad.
En los jóvenes tendrá lugar una luxación recidivante como secuela de la luxación aguda, con un alto porcentaje de lesión de Bankart.
En los adultos, la tasa de recidiva es mucho menor, suelen asociarse lesiones neurológicas o del manguito, desgarros del subescapular, o de la cápsula a nivel del troquiter.

CAUSAS DE INESTABILIDAD GLENOHUMERAL ANTERIOR.-

1- Traumatismo Agudo

Estos traumas producen una luxación, subluxación o una lesion osteocartilaginosa del hombro, la cual puede ocasionar diversas lesiones anatómicas en el interior de la articulación y ser la causa en el futuro de los episodios de inestabilidad de esta articulación. Estos episodios pueden desencadenarse tanto al realizar movimientos forzados como sin ellos, como durmiendo por la noche.

2- Microtraumatismo.

Los movimientos forzados y extremos del hombro, que son muy frecuentes en los deportes, ocasionan la fatiga de los músculos que forman parte de la pared anterior de la articulación glenohumeral (subescapular, dorsal ancho, redondo mayor y pectoral mayor), el impingement del manguito de los rotadores, las lesiones del complejo cápsulo-labral anterior, y la elongación de las estructuras estabilizadoras estáticas anteriores del hombro, por su continuados estiramientos, favorecerán un aumento de la laxitud e inestabilidad glenohumeral.

ENTIDADES RELACIONADOS CON LA INESTABILIDAD GLENOHUMERAL.-

A. SLAP. Lesiones del complejo labro-bicipital, (superior labral anterior to posterior lesions).
Afectan al complejo labro-bicipital en el sitio de inserción del tendón del bíceps.
Una contracción intensa del bíceps, producirá un aumento de tensión a nivel de la inserción del tendón de la porción larga en la zona superior de la cavidad glenoidea, pudiendo producir rupturas a ese nivel.

B. LESIONES DEL INTERVALO ROTADOR (hidden lesions).
Las roturas del intervalo pueden derivar de luxación glenohumeral ánteroinferior o de sobrecarga repetitiva en el hombro del atleta, encontrándose por lo tanto en el espectro de la microinestabilidad.

C. TENOSINOVITIS BICIPITAL.
El tendón de la porción larga del bíceps es un estabilizador secundario de la articulación glenohumeral y por lo tanto, todas aquellas causas que generan inestabilidad articular determinan estrés reiterado sobre el tendón, lo que puede desencadenar una tenosinovitis secundaria.

D. PINZAMIENTO POSTERIOR.
Es un tipo de pinzamiento interno. Deportistas que tienen el brazo en posición supracefálica sufren una compresión repetitiva de la superficie articular de los tendones del manguito rotador (supraespinoso e infraespinoso) y la tuberosidad mayor del húmero contra el labrum glenoideo pósterosuperior. Se asocia a inestabilidad e hiperlaxitud cápsulo-ligamentosa anterior.

LUXACIÓN TRAUMÁTICA POSTERIOR.-

Puede ser secundaria a una contracción muscular violenta, habitualmente en el contexto de una crisis convulsiva o una descarga eléctrica. Es infrecuente pero ocurre también en atletas, como resultado de un fuerte traumatismo anteroposterior.

Se pueden asociar diversas lesiones, incluyendo desgarro labral o cápsulo-labral posterior, lesión capsular, erosiones, esclerosis o formación de hueso heterotópico (lesión de Bennett) y fracturas de Me Laughlin o Hill-Sachs reverso.

MICROINESTABILIDAD.-

Este término hace referencia al síndrome doloroso anterosuperior acompañado de limitación funcional en el hombro atlético. En la microinestabilidad no existe antecedente de luxación glenohumeral documentada. En estos pacientes pueden existir diversas lesiones menores, que también pueden estar presentes en aquellos con antecedentes de luxación glenohumeral anteroinferior.
Es probable que algún caso esté precedido de un trama subagudo que queda olvidado con el tiempo.

CLÍNICA .-

Evidentemente una lesión aguda cursará con dolor, deformidad e impotencia funcional de forma clara y notable.

En las las lesiones subagudas o crónicas el movimiento del hombro causa malestar, dolor y/o impotencia funcional en grado variable y puede que sólo con unos determinados movimientos y no con otros.

Hay que conocer, de forma general y para una visión global del problema:
- Edad
- Actividad Laboral (movimientos frecuentes y repetitivos)
- El tipo de deporte,
- El lado dominante,
- El tiempo y modalidad de práctica,
- La forma de comienzo: antecedente traumático, aparición de un dolor progresivo sin dicho antecedente,...
- El gesto y la fase del movimiento desencadenante de las molestias (dolor, inestabilidad,...),
- Existencia de síntomas mecánicos: rigidez, limitación funcional o debilidad del hombro.
- Existencia de otros problemas médicos.

En cuanto al dolor es importante conocer:
– Forma de comienzo: agudo, subagudo, recidivante.
– Características del dolor: localización, e irradiación, carácter horario (diurno, nocturno), tiempo de evolución.
– Desencadenantes, posturas, movimientos, esfuerzo.

En la exploración física se valorarán inicialmente los arcos de movilidad y se descartará la existencia de lesión neurológica del supraescapular, recurriendo, a continuación a una serie de maniobras específicas, según la causa presumible, orientadas por la recogida de datos.

A la hora de encuadrar a estos pacientes de acuerdo a las características de su lesión, son útiles los acrónimos angloamericanos. Simplican mucho el problema, pero son una útil base inicial.

TUBS
T: traumatic (episodio traumático)
U: Unidireccional
B: Bankart (lesión del labrum ánteroinferior)
S: Surgery (requiere cirugía correctiva)

AMBRI
A: atraumatic (etiología atraumática)
M: multidireccional
B: bilateral (generalmente compromete ambos hombros)
R: rehabilitación (buena respuesta a este tratamiento)
I: intervalo (puede asociarse a lesión del intervalo)

AIOS
A: adquirida
I: inestabilidad
O: overstress (sobreuso)
S: Surgery (requiere cirugía correctiva)

Puede incluirse la inestabilidad microtraumática desarrollada en los deportistas "lanzadores".

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS .-

RADIOLOGÍA SIMPLE.

Pude dar una idea real de la relación entre la cabeza humeral y la glenoides.

ECO.

Útil para el diagnóstico de lesiones del manguito de los rotadores y del labrum glenoideo, así como para descartar la existencia de formaciones quísticas asociadas.
Así mismo, nos servirá para establecer el diagnóstico diferencial con una bursitis subacromiodeltoidea.

RESONANCIA MAGNÉTICA.-

Es determinante para la lesión de Hill-Sachs, la lesión de Bankart, el SLAP y la patología del manguito de los rotadores.
Artroresonancia (resonancia con un medio de contraste al interior de la articulación). Este examen tiene una sensibilidad mucho mayor para poder determinar según que lesiones en el hombro, el SLAP por ejemplo.

ARTROSCOPIA.-

En el espacio subacromial tiene un interes diagnóstico y terapéutico.
Como medio diagnóstico permite una clasificación de las lesiones más eficaz, posibilita el diagnóstico de pequeños desgarros que pueden pasar desapercibidos por otra técnica así como otras lesiones asociadas a nivel glenohumeral .

EXPLORACIÓN BAJO ANESTESIA GENERAL.-

Se realizará siempre que esté indicado el tratamiento quirúrgico e inmediatamente antes del mismo, sirviéndonos para determinar el grado y dirección de la inestabilidad.
También se efectuará como complemento diagnóstico cuando la exploración clínica haya estado limitada en pacientes musculazos y obesos.

TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD ANTERIOR DE HOMBRO .-

Dejando de lado el de las luxaciones y otros traumas directos.

CONSERVADOR.-

Es el tratamiento inicial en los pacientes con una inestabilidad no-traumática o con una traumática leve.

La terapia dependerá de la extensión de la lesión, la causa y otros factores. El tratamiento puede incluir:

> Inmovilización. Si se considera como un esguince grado I, de elongación cápsulo-ligamentosa sin desgarros, lo normal es inmovilizar y guardar reposo durante 10-14 días.
> Reposo relativo: Evitar las actividades que causen dolor o que tension en la articulación.
> Hielo (crioterapia): ayuda a controlar el dolor, especialmente después del ejercicio.
> Medicamentos: es posible que se administren antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para controlar el dolor.
> Rehabilitación: es posible que dure varios meses y puede incluir:

1. Terapia física para fortalecer los músculos que controlan la articulación del hombro, los rotadores internos, que son los estabilizadores dinámicos de la cabeza humeral así como de los músculos periescapulares.
2. Ejercicios específicos para algunos deportes o actividades de trabajo
3. Aprender cómo modificar las actividades para prevenir otra lesión
   

A los pacientes que no respondan de forma satisfactoria al tratamiento rehabilitador correctamente efectuado durante varios meses, se les aconsejará una reparación de la inestabilidad que se podrá efectuar de forma artroscópica o a través de cirugía abierta clásica.

QUIRÚRGICO .-

Se recurrirá a él cuando las medidas conservadoras se muestren ineficaces y se haya llegado a un diagnóstico preciso sin soslayar ninguno de los pasos que nos deben conducir a éste, desde la anamnesis hasta la exploración bajo anestesia general o la artroscopia diagnóstica si fueran precisas.

Dependiendo del tipo y gravedad de la lesión se recurrirá a una artroscopia quirúrgica o a una intervención a cielo abierto.

ARTROSCOPIA .-

Está adquiriendo un papel preponderante en el tratamiento de la inestabilidad anterior de hombro en los últimos años, pues es una técnica segura y cómoda para el paciente, pudiéndose efectuar sin ingreso hospitalario al ser poco dolorosa.

Terapéuticamente puede ofrecer unos resultados similares a los una técnica abierta, mejor postoperatoria, mejor estética y menores complicaciones.

Es útil en la reparación de defectos del complejo cápsulolabral : lesión SLAP, defectos de la cápsula anterior y lesión de Bankart; según la magnitud y estadiaje apropiados.

QUIRÚRGICO.-

Las técnicas quirúrgicas proporcionan buenos resultados con pocos efectos secundarios pero precisan de ingreso en centro hospitalario para administrar analgésicos potentes que controlen el dolor postoperatorio.
Unas técnicas van encaminadas a restablecer la integridad cápsulo-labral mediante la reparación de lesiones de Bankart o de SLAP. Son técnicamente difíciles pero funcionalmente satisfactorias.
Otras, pretenden el control de la inestabilidad y su bloqueo mediante topes óseos, como las técnicas de Tutti-Platt y de Bristow. Como inconveniente, suponen una restricción de la movilidad, fundamentalmente la rotación externa del hombro.

El período de recuperación es variable, dependiendo de cada paciente y de la técnica empleada. Un período de inmovilización de tres a seis semanas, complementándose con ejercicios para evitar atrofias musculares de las articulaciones libres.
Se continúa con ejercicios de rehabilitación muy suaves y progresivos. Después de estos -al cabo de unos meses desde el procedimiento- se puede volver a la práctica deportiva, según la movilidad conseguida, el tono muscular y el estado emocional del practicante.

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BIBLIOGRAFÍA.
Lo más importante, texto y algún gráfico han salido de:

Documento de Trauma Zaragoza
Revista Chilena de Radiología V15 n.13 2009
Monografía Médico-Quirúrgica el aparato locomotor. El Hombro. Ed Masson 2001
Clínica Teknon
Revista Jano