TENDINITIS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR -II- TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO

Al ser esta es una zona anatómica muy comprometida, hay que ir paso a paso con unas ideas generales. También hay enfermedades, problemas del aparato locomotor o del organismo en general, que pueden dar a veces unas molestias muy parecidas o indistinguiblesde las propias de esta zona corporal.

MÚSCULO SUPRAESPINOSO. Origen: Fosa Supraespinosa del Omóplato. Inserción Troquiter de la la cabeza humeral, en su parte más superior

EL HOMBRO DOLOROSO es un cuadro clínico caracterizado por el dolor y la limitación, más o menos acusada, de la movilidad de esta articulación.
Su comienzo suele ser insidioso y lento: el dolor surge tras algunos movimientos concretos o bien por la noche. Las molestias iniciales pueden ser tan leves que no se les concede mayor importancia, hasta que un día el dolor se agudiza o se hace más acusada la limitación de la movilidad.
Sus causas más frecuentes son: las lesiones del tendón del músculo supraespinoso, la tendinitis de la porción larga del bíceps, y el llamado síndrome subacromial



PATOLOGÍA DEL SUPRAESPINOSO Y DEL ARCO ACROMIAL .-

La cabeza humeral está rodeada y cubierta por un el manguito de los rotadores. Esta compuesto por cuatro tendones; los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en la parte superior y posterior del húmero, en el troquiter, mientras que el tendón del músculo subescapular se inserta en la parte antero-superior del húmero, en el troquín. Estos músculos tienen dos misiones fundamentales:
1.- Evitan que el húmero se salga de su sitio.
2.- Rotan el hombro hacia adentro o hacia afuera y ayudan a levantar el brazo (ABD). Los tres primeros intervienen en movimientos tales como abrir una puerta o peinarse. El subescapular se opone al movimiento de los otros tres, realiza una rotación interna; o sea pasarnos la esponja por la zona dorso-lumbar o abrocharse el sujetador en el caso femenino.

El músculo supraespinoso se origina en la fosa supraespinosa del omóplato y se inserta en troquiter de la la cabeza humeral, en su parte más superior. Este tendón se sitúa sobre la cabeza del húmero, cubriéndola, se desliza bajo el arco acromial formado por un hueso denominado acromion y por el ligamento coracoacromial. Entre el arco acromial y el tendón del supraespinoso existe una bolsa llamada subacromial que sirve como mecanismo de deslizamiento entre ambas estructuras.

ANATOMÍA DE LA REGIÓN EN UN CORTE TRANSVERSAL

CAUSAS .-

Las lesiones más comunes que afectan a esta zona y que se pueden ver influenciadas por la constitución (hay variantes óseo morfológicas que predisponen a este padecimiento), la edad, la actividad laboral/deportiva y las circunstancias coincidentes son: tendinitis del supraespinoso, síndrome de pinzamiento, tendinitis calcificada, bursitis secundaria y ruptura del manguito.
Si bien en su inicio puede estar afectado un solo tendón del manguito, al final pueden afectarse los tres; y al estar el tendón largo del bíceps encerrado en el mismo espacio que el supraespinoso a veces también puede verse afectado, individual o coindidentemente.

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO .-

Es causada por el sobreuso de la articulación en deportistas o en pacientes mayores. En deportistas aparece tras un uso prolongado y repetitivo de los músculos del hombro con el brazo a nivel o por encima de éste. En esta situación, lo normal es que la lesión no se produzca por pinzamiento sino porque existe un desbalance articular con aflojamiento y debilidad de los ligamentos de la parte anterior del hombro, que aunado a los movimientos repetitivos causan la lesión.
Se puede presentar tras traumatismos mínimos o incluso de manera espontánea, probablemente a causa de la existencia de lesiones degenerativas previas.
La clínica puede ser aguda pero es más frecuente que sea insidiosa, en forma de dolor durante los movimientos de la articulación del hombro, particularmente cuando el brazo esta rotado externamente o elevado y separado del cuerpo (ABD) del cuerpo en un ángulo entre 80 y 120 grados.
Palpación: en la parte antero superior del hombro, la sensibilidad del dolor aumenta, acompañada de debilidad muscular.
Al principio se puede utilizar la extremidad sin dolor si no se eleva por encima del hombro, pero con el paso del tiempo las molestias pueden hacerse constantes, hasta impedir adoptar posturas cómodas para dormir por la noche, de modo que acostarse sobre el lado afectado puede resultar muy doloroso. Junto con el dolor, otro síntoma es la limitación de la movilidad, que se va acentuando con el paso del tiempo y que incluso puede llegar, si el tendón se rompe, a impedir el movimiento de separar el brazo del cuerpo.

SÍNDROME DEL PINZAMIENTO.-

U "hombro del nadador". Se define como un atrapamiento de los tejidos blandos que conlleva a un proceso inflamatorio doloroso que ocurre cuando el tendón del supraespinoso es atrapado entre el húmero y el arco coracoacrocromial.
Se presenta a menudo en pacientes que realizan elevaciones repetitivas del brazo en algunos deportes o por trabajo, quejándose cuando la elevación hace un arco entre 60 y 120 grados.
Radiográficamente se observan espolones óseos en el borde inferior del acromion, especialmente en las personas de la tercera edad.
Los ejercicios adecuados de calentamientos y/o de estiramiento son indicados como medidas preventivas.



TENDINITIS CALCIFICANTE .-

Es un proceso de causa desconocida; se producen unos cambios degenerativos condicionados en parte por el envejecimiento biológico combinados con los movimientos; estos causan una inflamación crónica con depósitos de calcio y/o hidroxiapatita en el tendón del supraespinoso en pacientes entre los 30 y 40 años, con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Estos depósitos calcificados pueden romperse dentro de la bursa subacromial, con una mejoría temporal, coexistiendo bursitis y tendinitis.
El dolor es de comienzo súbito, intenso, en la parte anterosuperior del hombro, impidiendo la conciliación del sueño si es severo y es aliviado a la inmovilización del brazo.
La radiología confirma el diagnóstico, al mostrar la presencia de calcificaciones en las zonas extraarticulares.


RUPTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES .-

Ocurre típicamente en paciente de edad o en jóvenes de acuerdo a las fuerzas aplicadas a la articulación.
En pacientes jóvenes es necesaria una fuerza considerable o en general caídas inesperadas o por un esfuerzo extremo en el transcurso de una práctica deportiva. Por ejemplo una luxación anterior de la cabeza del húmero puede romper dicho manguito y afectar al nervio axilar o circunflejo.
En pacientes mayores la presentación de la lesión requiere menos fuerza, probablemente por la existencia de una tendinitis degenerativa o vascularidad disminuida.
El dolor intenso cuando ocurre la lesión, reapareciendo con la movilidad (ABD), es de importancia el antecedente de caída, traumatismo directo, levantar o lanzar un objeto pesado. El dolor se incrementa cuando el brazo es elevado, en un arco de 80 a 120 grados.
Cuando hay rotura total del manguito rotador el brazo puede ser mantenido en un ángulo mayor de 120 grados con respecto al cuerpo, pero cuando desciende por debajo de este punto cae súbitamente, siendo un signo diagnóstico importante.

Imagen de una mala postura delante del Ordenador que favorece la Tendinitis del Supraespinoso.

DIAGNÓSTICO .-

A través de la historia clínica y de la exploración física que el médico realiza.
Hay que establecer si la limitación funcional es causada principalmente por el dolor, la falta de fuerzas o la incapacidad para mover dicha zona.

* Si es el dolor, se deberá establecer la intensidad, que puede ser desde tolerable, como en las tendinitis, hasta “terrible”, como en las bursitis por cristales.
* La falta de fuerzas puede ser secundaria a contractura muscular, defensa o a compromiso de una raíz nerviosa o nervio periférico.
* Cuando hay incapacidad para elevar y rotar el hombro se deberá pensar en ruptura del manguito de los rotadores.
* La asociación de rigidez con dolor, o rigidez casi pura, orienta a etapas 1 y 2 del hombro congelado. Cuando el hombro ha perdido casi totalmente su movilidad, se habla de “hombro congelado”. Esto es el resultado de lesiones no tratadas que forman adherencias y fibrosis dentro de la articulación glenohumeral o del espacio subacromial. Dichas lesiones impiden el movimiento del hombro hasta para las actividades más elementales

El ritmo diario del dolor también es importante para el diagnóstico.

* Si el paciente amanece sin dolor, se presenta durante el día y alivia cuando hace reposo, nos orienta a tendinitis.
* Si se produce esencialmente cuando eleva el miembro superior, en un síndrome de compresión o pinzamiento.
* Si aparece cuando comienza el reposo, es una contracción muscular tensional.
* Si se presenta al despertar en la mañana, es un vicio postural nocturno.
* Si despierta a medianoche en forma reiterativa, se debe pensar en un proceso infeccioso óseo, neuropatía compresiva o metástasis ósea.

radiografías simples inicialmente.
En casos de larga evolución se precisarán pruebas especiales tales como una resonancia magnética.

TRATAMIENTO -

La tendinitis del supraespinoso tiende a cronificarse y agravarse con la edad sin mostrar tendencia espontánea de curación

Reposo relativo del brazo evitando las situaciones agravantes y especialmente las actividades con el brazo en elevación sostenida.
Si la afección es leve o moderada, la inflamación desaparece con la aplicación de frío-calor. El hielo se aplica dos veces al día durante los tres primeros días. Después hay que cambiar y emplear calor, también varias veces al día.
Cuando ya mejora la clínica dolorosa se comienza con la rehabilitación, puede que de por vida, que consiste en potenciar la musculatura del hombro. En personas jóvenes y sin lesiones importantes tendinosas esto suele ser suficiente para una total recuperación, pero si las molestias persisten hay que añadir un tratamiento con antiinflamatorios, si bien su eficacia es escasa debido a que los tendones están poco vascularizados y los medicamentos les llegan muy mal por vía sanguínea. Por ello, a menudo hay que recurrir a las infiltraciones locales con glucocorticoides, analgésicos y anestésicos locales.
Durante estas sesiones se pueden sentir molestias pero no dolor; puede ser útil aplicar frío al acabarlas.

Estiramiento 1: Se lleva la mano del miembro dañado al hombro opuesto, adelantando ligeramente el hombro. Se deber notar un ligero estiramiento en el hombro afectado.

Estiramiento 2: Colocar el brazo dañado sobre la cabeza, con la mano extendida hacia la parte posterior del hombro contrario. Llevar lentamente el codo doblado hacia atrás.

Estiramiento 3: Llevar la mano del brazo dañado a la zona escapular opuesta, atrasando el hombro ligeramente. Se ha de notar un cierto estiramiento en el hombro afectado.

Ejercicios Recuperación de Estiramiento

Ejercicio 1: Con la mano sujetando una pesa (con el pulgar hacia abajo), elevar el brazo extendido hasta un ángulo de 45º o hasta donde el dolor lo permita.

Ejercicio 2: Este ejercicio puede realizarse de pie con una goma (separar el brazo tensionando la goma), o tumbado sobre el lado doloroso con pesos (separar el brazo levantando el peso). Comenzar con varias repeticiones de movimientos lentos y progresar añadiendo más peso o tensión a la goma.

Ejercicio 3: Tumbado en una mesa con el codo en el borde y la mano colgando, con un peso en la mano. Levantar el peso paralelo al suelo hasta el nivel de la mesa o de la cabeza (manteniendo la espalda plana, sin arquearla). Elevar el codo en dirección al techo de manera que se aproximen los omóplatos. Comenzar con un peso pequeño y aumentar progresivamente. Recuerde: el ejercicio debe ser lento y controlado.

Ejercicios Recuperación de Fortalecimiento

Los pacientes que no respondan al tratamiento conservador después de varios meses precisaran una artroscopia de hombro para eliminar el tejido inflamado o bursitis (bursectomía) y además limar el posible gancho acromial (acromioplastia) ampliando de esta forma el espacio disponible para el deslizamiento del tendón del supraespinoso.
La rehabilitación, que resulta más difícil que la de cualquier otra articulación y que inicialmente proporciona muy pocas satisfacciones al paciente y al fisioterapeuta, puede llegar a prolongarse hasta 3 y 6 meses, por lo que se requiere de una buena dosis de paciencia

PREVENCIÓN .-

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