Fractura de Rótula (II) - Desplazada - Hemipatelectomía

Mujer de unos 81 años, que ya carga con algunos achaques. Éstos y la edad no son impedimentos para que una se cuide un poco y vaya a la peluquería.
En el interior de la peluquería sufre una caída casual y golpea con su rodilla izquierda el soporte metálico de una silla o de un secador.

Es traída en ambulancia al centro asistencial de primaria con deformidad evidente de la rodilla, signos flogóticos locales, impotencia funcional y dolor tolerado en reposo.
Se realiza una radiografía y se aprecia una fractura de la rótula en dos fragmentos con desplazamiento de los mismos.

Proyección Lateral

Se le administra un calmante para que con los cambios de camillas, mesas y ambulancias el dolor sea lo más tolerable posible.
Es derivada al Centro de Urgencias Hospitalario de referencia.
En dicho centro se confirma el diagnóstico: Fractura Transversa de Rótula Izquierda Desplazada; con todo el acompañamiento de síntomas que cabría esperar y no se aprecia afectación neuro-vascular distal a la lesión.

Y se realiza un preoperatorio, se coloca una férula anteroposterior de yeso y se procede a la profilaxis antitrombótica.
A los dos días se efectúa una IQ.
Hemipatelectomía izquierda y es dada de alta 12 días después con la correspondiente medicación, pues el postoperatorio es correcto el control de dolor bueno, no hay complicaciones neuro-vasculares y tolera una deambulación con la férula en extensión.

Rx de control post-IQ

Controles en Consultas Externas.
Hasta la fecha la rodilla no ha vuelto a ser un motivo de consulta médica.

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APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA.-

La fijación de la rodilla en extensión es una adquisición de origen biológico reciente en la que no se han desarrollado músculos diferentes de los de otros mamíferos, y que para alcanzar estos complejos niveles miomecánicos ha sido necesaria la hipertrofia del mayor hueso sesamoideo del organismo: la rótula.
El aparato extensor de la rodilla está compuesto por la asociación de estructuras musculares, tendinosas y óseas: tróclea femoral, patela, musculatura cuadricipital, tendón del cuádriceps, tendón rotuliano, alerón rotuliano medial (retináculo medial, vasto medial), alerón rotuliano lateral (retináculo lateral, vasto lateral,fascia lata).

La patela está integrada dentro del aparato extensor de la rodilla. Su misión es formar un complejo funcional que trabaje sincrónicamente para hacer más eficaces y económicos los movimientos de la rodilla (extensión) y permitir la postura erecta (estática).
1- Aumenta el momento de fuerza del músculo, que es la distancia entre el CIM (Centro Instantáneo del Movimiento) y el eje de la fuerza de tracción muscular. Si no hubiera rótula esta distancia sería mucho menor. Además, esta distancia varía según los grados de flexión de la pierna: a los 90° es cuando la acción de polea rotuliana es más acusada. A los 60°, aunque es menor, persiste el efecto. Pero a partir de los 45° la rótula se halla muy pegada al hueso, entre los dos cóndilos y apenas ejerce esa función de polea. Cuando llega a los 15º esta función, como ya se comentaba, es prácticamente nula; el cuádriceps pierde potencia.
2- Facilita el deslizamiento del cuádriceps sobre los cóndilos (como un sesamoideo).
3- Mantiene centrado el aparato extensor, evitando el deslizamiento lateral del tendón.
4- Actúa como cojinete o zapata de freno de la articulación. Este efecto se aprecia en los operados de rótula con su extirpación (patelectomía), que no pueden detener bruscamente la flexión o extensión de la pierna.

Extensión y Flexión

El aparato extensor de la rodilla es el elemento cinético de la rodilla y al mismo tiempo el elemento estabilizador de la articulación.
En situación bípeda hay una estabilidad completa, tanto en el plano lateral como en el antero-posterior.
En posición monopódica (sobre una pierna), la rodilla queda inestable, y ha de buscar las posiciones de máxima estabilidad. La rodilla se autoestabiliza al apoyarse sobre una sola pierna y la extensión, tutelada por el cuádriceps, es muy importante. Esta extensión no suele ser total, sino que existe cierto grado de flexión.

FRACTURAS DE RÓTULA DESPLAZADAS.-

Recordando un poco la anterior entrada:
Las fracturas de la rótula pueden ser clasificadas en desplazadas o no desplazadas,según se interrumpa o no el aparato extensor de la rodilla, pues de ello depende la función de la articulación.
De acuerdo con Bostrom, las fracturas desplazadas se definen, por:
Separación de más de 3 mm entre los fragmentos de fractura,
Incongruencia articular superior a 2 mm
La presencia de ambas alteraciones.
La presencia de desplazamiento en las fracturas de rótula es el criterio principal para la indicación quirúrgica.

Hoy en día se reconoce que un mismo mecanismo puede provocar diferentes tipos de fracturas. Por ello se clasifican según su morfología y es una ventaja de cara a orientar su tratamiento.
> Conminutas. Generalmente por trauma directo, suelen tener un trazo principal, generalmente transverso.
La clasificación de Ricard y Moulay es bastante práctica, se basa en el grado de conminución.
Tipo I. Transversa simple. 2 grandes fragmentos. (25%)
Tipo II: Transversas complejas, con conminución de uno de los dos fragmentos.(45%)
Tipo III: Conminución total (20%)

La fractura de rótula transversa tiene mayor incidencia. Ésta se localiza en la zona central o tercio distal de la rótula y se asocian generalmente a conminución distal (basal) o proximal (apical).

La clásica distinción entre fracturas que respetan o no la continuidad del aparato extensor no es un criterio absoluto en cuanto a indicación quirúrgica.
Una fractura transversa pura si mantiene la integridad de los retináculos laterales y no es desplazada no necesariamente tiene que ser intervenida.
Una fractura vertical de trazo sagital que no interrumpe la continuidad, si presenta desplazamiento con escalón articular, debe ser intervenida.

En estas fracturas suele ser fácil hacer un diagnóstico visual, por la superficialidad de la rótula. La silueta del escudo patelar está deformada y se suele observar un fragmento desplazado.
Hay dolor localizado y pérdida de la extensión activa de la rodilla.
La hemorragia es extensa por la rotura de las aletas rotulianas y la cápsula articular. Hay una gran tumefacción de la rodilla pudiendo faltar los signos clínicos de una hemartros.
A la palpación se puede detectar la brecha en el aparato extensor y, si el desgarro es importante, puede ser factible movilizar los fragmentos lateralmente de forma independiente.

TRATAMIENTO .-

El tratamiento de esta enfermedad puede ser conservador o quirúrgico. Sin embargo, una vez que el paciente acude al servicio de urgencias y sea cual sea la naturaleza de la fractura y mientras no pueda determinarse el tratamiento se reduce a:
Reposo de la articulación,
Frío local,
Analgésicos.
La punción evacuadora está indicada en dos circunstancias.
A- Cuando la magnitud del derrame provoque un gran dolor, son hemartrosis a tensión
B- Como significado diagnóstico. La presencia de pequeñas gotas de grasa orientará a una fractura intra-articular (rótula, platillo tibial,...).
Posteriormente inmovilizar la extremidad con un vendaje suavemente compresivo,hasta determinar el tratamiento definitivo.

Ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico estas fracturas consolidarán en un período de 6 a 12 semanas.
La rigidez articular es la complicación tardía más frecuente de este tipo de fractura y la manera de prevenirla es por medio de un programa de rehabilitación. Por tanto es importante que desde el inicio del tratamiento el paciente ya cuente con un programa de rehabilitación para que su reintegración una vez consolidada la fractura sea lo más rápido posible y la atrofia muscular asociada sea mínima.
La complicación más frecuente es la infección de las partes blandas vecinas a la fractura.
La no-unión de la fractura es una complicación muy poco frecuente.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.-

Se realiza en las fracturas de rótula que cumplan uno o más de los criterios quirúrgicos o en caso de fracturas abiertas.
Las fracturas abiertas se tratan con el mismo criterio que las de cualquier otra parte del cuerpo.
El primer objetivo es asegurar la congruencia articular. Es frecuente comprobar que a la hora de la IQ estas fracturas presentan un grado de conminución mayor del demostrado por la exploración Rx.
El segundo objetivo es asegurar una osteosíntesis estable y funcionalmente precoz, que permita una movilizaciòn precoz y la integridad del mecanismo extensor.
La primera operación en un paciente con fractura de rótula fue realizada por Héctor Cameron en el año 1877, en Escocia, utilizando una sutura de plata. …
En el año 1950 Pauwels reporta el tratamiento de la fractura de rótula utilizando el cerclaje anterior, el cual aún es usado en la actualidad..
Las técnicas quirúrgicas son variadas y dependen de la configuración de la fractura. Hay varias vías de abordaje: longitudinal media, parapatelar externa o transversa, siendo la primera la más usada.
Para las cirugías de reconstrucción rotuliana existe una gran variedad de técnicas que por lo general emplean agujas, tornillos o una combinación de ambos, recurriendo a la patelectomía parcial o total en aquellas fracturas donde la conminución es tal que la reconstrucción y osteosíntesis no sea posible

HEMIPATELECTOMÍA.-

La hemipatelectomía ha sido considerada como una posibilidad terapéutica en el tratamiento de las fracturas de la rótula cuando la osteosíntesis de la misma no permite una reconstrucción adecuada y la conservación de un fragmento de tamaño suficiente evita la realización de una patelectomía. Normalmente el fragmento de mayor tamaño suele ser el proximal.
El aparato extensor se reconstruye mediante reinserción ósea y sutura de aleta rotulianas. Con ello se consigue mantener el efecto polea de la rótula y se evita la aparición de una artrosis.
El tamaño mínimo del fragmento no está establecido pero los fragmentos inferiores a 3,8 cm2 tienden a dar peores resultados.
La biomecánica femoropatelar se modifica mucho cuando la resección de la superficie rotuliana supera el 60%.
En un 85% de los pacientes se obtiene un resultado excelente o bueno según sus manifestaciones.
Influyen en el resultado del tratamiento la magnitud del traumatismo inicial: la configuración de la fractura y la existencia de lesiones asociadas, especialmente de los cóndilos femorales, y la edad del paciente.
La hemipatelectomía es superior a la patelectomía en cuanto a los resultados finales y a largo plazo. La pérdida de fuerza del cuádriceps suele ser del 17% respecto a la pierna contralateral en la hemipatelectomía frente al 50% de pérdida observadas en patelectomías.
Clásicamente se recomienda realizar el anclaje en una zona próxima al cartílago para evitar un fenómeno de inclinación rotuliano; pero un reanclaje en una zona más anterior palÍa de alguna manera la disminución del área de contacto y por tanto el aumento de las presiones.

En pacientes con fracturas severamente conminutas imposibles de reparar y que afectan gran parte de la rótula estÁ indicada la patelectomía total. Es una evaluación muy individual. En cada paciente donde hay que considerar, entre otros aspectos, la edad y actividad física del paciente antes del traumatismo.

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Esta información es de carácter general e informativa y en ningún caso se puede entender como un consejo sobre tratamiento específico alguno ni suplir a una atención médica personalizada.

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Con una ayudita de:
Revista Española de Cirugía Osteoarticular.
Biomecánica de La Rodilla.
Patología del Aparato Extensor
Tratado de Emergencias Médicas. María Sol Carrasco Jiménez.
Fracturas. De J. Burgos Flores.