Fracturas del Navicular (Escafoides del pie) No Complicadas ni Desplazadas (Parte 2) y Diagnóstico Diferencail

Caso 2.-
En este otro caso otro varón, más joven que el anterior, refiere que se cayó por las escaleras de su casa entrada la noche y sufrió una torcedura del tobillo izquierdo.
A la exploración presentaba signos inflamatorios y dolor a la exploración en el maleolo interno y articulación tibio-astragalina del tobillo izquierdo.
Como era un paciente joven se pidió una radiografía comparativa entre ambos pies para descartar que las posibles imágenes patológicas que pudieran observarse no se correspondieran con los procesos de osificación.
En la RX se observa una fractura del hueso navicular del pie izquierdo y se remite al hospital de referencia.


(La magen izquierda de corresponde al pie izquierdo y la derecha al correspondiente)

Se confirma el diagnóstico: Fractura Escafoides Tarsiano de región lateral no desplazada.
Se coloca botina de yeso y se complementa con:
Profilaxis antitrombótica; deambulación en descarga con botina (La descarga implica la no carga o peso sobre el hueso y evidentemente el no apoyo.) y medicación AINE y protección gástrica.
Se alta a domicilio y control por consultas externas.
A las 5 semanas se retiró la botina de yeso. El balance articular era bueno, la atrofia de los tejidos leve y la deambulación dentro de lo normal.
Se programó para fisioterapia pero de dió de alta voluntaria alegando que no le hacía daño y que podía hacer vida normal.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.-

RX simple. Proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua.
Debido a la morfología y situación del navicular en el tarso puede ser difícil establecer el diagnóstico exacto; es fácil ver o suponer que existe una lesión del escafoides, pero es más complicado conocer la forma de la línea de fractura, pues muchas veces se superponen las imágenes.
En las lesiones por sobrecarga se observa la fisura en sentido sagital en el tercio medio y no existe desplazamiento.
Saxena et al proponen una clasificación radiográfica para las fracturas de escafoides:
Tipo I, fractura de la cortical dorsal;
Tipo II, fractura prolongada al cuerpo escafoideo, y
Tipo III, fractura que atraviesa las dos corticales; con las siguientes modificaciones: A, necrosis avascular parcial; C, cambios císticos en la fractura; S, esclerosis de los márgenes fractuarios.

En los casos dudosos son de ayuda el TAC y la RMN. Las imágenes que ofrecen suelen aclarar la naturaleza de la lesión.
De forma accesoria, y para situaciones puntuales, también servir la práctica de una escintigrafía ósea y una densitometría ósea.

TRATAMIENTO.-

Se realizará en función del tipo de fractura.
El objetivo es restaurar un pie plantígrado e indoloro, estable y capaz de sustentar el peso corporal.
Es importante reducir el riesgo de artrosis deformante post-traumática.

En caso de una fractura por avulsión de los ligamentos plantares y dorsales y cuando una fractura es simple, si los fragmentos no están separados y se observa una buena reducción, el tratamiento será conservador, siendo suficiente la inmovilización con una bota de yeso bien modelada plantarmente y sin permitir la carga en 6-8 semanas.
Durante este periodo estará afectada la capacidad de subir/bajar escaleras, de permanecer de pie durante periodos incluso breves, o caminar distancias cortas. Será necesario el uso de muletas, bastones, andadores, o sillas de ruedas.
Posteriormente se colocará una plantilla rígida con buen apoyo astragaloescafoideo y se permitirá caminar al paciente. La ortesis se prolongará unos 6 meses, con el uso de un calzado cómodo pero recio, en especial que sujete lateralmente. La acción de caminar es suficiente para una recuperación completa, y no requiere una recuperación funcional específica.
La avulsión desplazada del tibial posterior es la única indicación quirúrgica de este grupo, pero no debe confundirse con esta fractura con un navicular accesorio (márgenes regulares, redondeados).

En otros casos más graves puede haber gran conminución y separación de los fragmentos. De entrada se aconseja la reducción manual, con aplicación de anestesia localmente rodeando el foco fractuario.
Cuando la reducción no se mantiene o es imposible, cosa no infrecuente, deberá recurrirse al tratamiento quirúrgico.

EVOLUCIÓN .-

Las consecuencias de este tipo de fracturas se correlacionan con la severidad de la lesión y la estabilidad de la reducción.

Cuando se trata de una simple fisura del escafoides, la lesión puede pasar inadvertida, aunque una mala curación puede ser causa de dolores crónicos, y más en deportistas.

Las fracturas por avulsión del escafoides tienden a evolucionar muy bien cuando se reconocen de forma temprana y reciben el tratamiento adecuado.
La complicación principal de las fracturas por avulsión del escafoides es la falta de consolidación sintomática. En caso de ser una fractura de la tuberosidad del escafoides, puede abocar a veces en una disfunción del tendón del músculo tibial posterior y a un pie plano adquirido.

En las fracturas del cuerpo, siguiendo la clasificación de Sangeorzan, suele haber buenos resultados en el 100% de las fracturas tipo I; en el 70% de las de Tipo II y en el 25% de las de Tipo III.
Las fracturas del cuerpo del escafoides pueden evolucionar hacia deformaciones y artrosis post-traumáticas. El tratamiento conservador con agentes antiinflamatoriosy soporte ortésico puede ser eficaz, pero requiere la fusión de la articulación afectada. La pérdida funcional es significativamente mayor en el caso de una fusión astragaloescafoidea que en el caso de una fusión escafoideocuneiforme.
La falta de consolidación de una fractura por avulsión dorsal se trata mediante la escisión del fragmento no consolidado.
La falta de consolidación de fracturas de la tuberosidad del escafoides se trata mediante reducción a cielo abierto y fijación interna retardadas o la escisión del fragmento no consolidado con avance concurrente del tendón del tibial posterior.

A largo plazo existen tres complicaciones graves:
- El aplastamiento del escafoides, que ocasione un pie plano postraumático;
- La osteonecrosis del escafoides, a veces acompañada de la cabeza del astrágalo, y aunque menos importante, pero sí molesto,
- El síndrome de distrofia ósea refleja.

La aparición con el tiempo de una artrosis subastragalina implica que hubo participación en la zona astragalocalcánea.

PATOLOGÍA DEL ESCAFOIDES y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Básicamente hay que distinguirlas del Escafoides Accesorio y del hueso sesamoideo supernumerario.

ESCAFOIDES ACCESORIO.-

El escafoides accesorio tarsiano es una variante anatómica ósea, situado detrás de la tuberosidad posteromedial del escafoides. Se presenta en un 4-21% (10%) de la población y es bilateral en el 50- 90% de los casos. Puede ser bífido.
En la adolescencia suele fusionarse con el escafoides.
No confundir con el hueso sesamoideo del tendón tibial posterior.
En un 2% permanece separado.

Hay tres tipos de escafoides accesorio según tamaño, morfología y relación con el navicular.
El tipo 1, Auténtico sesamoideo u os tibiale externum es un hueso redondeado u ovalado, de 2 a 3 mm de diámetro y situado dentro de las fibras del tendón tibial posterior.
El tipo 2 o Auténtico escafoides accesorio es el más frecuente, tiene una forma triangular y se une al escafoides por medio de tres uniones posibles:
Unión fibrocartilaginosa
Unión hialina
Mixta u ósea
La estabilidad de esta unión hará que sea más o menos sintomática.

El tipo 3 o Escafoides cornupeto. Se forma al crearse un puente óseo completo entre la tuberosidad posterior del escafoides y el accesorio tipo 2. El resultado es un escafoides grande con una tuberosidad posterior prominente.



El navicular accesorio está situado medialmente a la tuberosidad del escafoides. El tibial posterior se inserta en él, pero también da expansiones a las tres cuñas y a las bases de los metatarsianos centrales.
El escafoides accesorio tipo 1 es asintomático y el tipo 3 rara vez da síntomas, mientras que el 2 puede cursar con clínica de dolor y/o hinchazón en la cara interna del pie, que se agravan con el ejercicio físico y el sobrepeso.

Navicular Accesorio (Tipo II), Bilateral (Izda) y Navicular con Sesamoideo (Dcha)

Se han dividido todas las variantes anatómicas sintomáticas en tres grupos. El escafoides accesorio pertenece al segundo grupo, el de los osículos con una sincondrosis congénita que sufren cambios degenerativos o traumáticos.
El dolor se asoció a la presencia de pie plano por la inserción anómala de las fibras del tendón tibial posterior en el escafoides accesorio.
Sin embargo se ha demostrado que el tendón tibial posterior no es necesario para mantener el arco longitudinal del pie y que el dolor se debe a los microtraumatismos repetitivos producidos a través de las fibras del tendón tibial posterior sobre la sincondrosis del escafoides accesorio.

Lesiones del Tibial Posterior y de su Inserción escafoidea

Como medios diagnósticos son útiles la gammagrafía con metilendifosfonato marcado con Tecnecio 99 metaestable pues muestra un incremento de la fijación del radioisótopo en el escafoides accesorio doloroso .
La RM permite valorar la afectación del escafoides accesorio, de la sincondrosis y de los tejidos blandos adyacentes. El patrón de alteración de la señal en RM por edema de la médula ósea en el escafoides accesorio consiste en hiposeñal en T1 e hiperseñal en las secuencias con supresión de la grasa.

Dependiendo del dolor y de la impotencia funcional de adopta una actitud terapéutica u otra.
Si el cuadro es muy doloroso empezaremos con una inmovilización con una férula tipo Walker, durante 3-4 semanas.
Posteriormente se realizará tratamiento de fisioterapia con métodos antiinflamatorios, terapia fría y medidas de rehabilitación.
A la fisioterapia se asociara una ortesis plantar personalizada bajo molde de escayola, tomando el molde en carga controlada. El objetivo de la ortesis plantar es lateralizar el eje de carga para que el tibial posterior trabaje con menos potencia y no cizalle la unión fibrocartilaginosa del hueso accesorio.
El calzado será un factor importante a tener en cuenta, buscando que el zapato no provoque presión en el escafoides para evitar inflamarlo.
Si todo esto falla se recurre al tratamiento quirúrgico el cual consiste en la resección del escafoides accesorio y del cartílago adyacente y en la reinserción de las fibras del tendón tibial posterior en el escafoides.

ESCAFOIDES BIPARTITO.-

Variante infrecuente y de etiología desconocida.
Presenta dos fragmentos en forma de cuña: unos pequeños inferolateral y otro mayor inferomedial. La cabeza astragalina es más ancha y aplanada para poderse articular con ambos. Es bilateral en un 50% de los casos.
Se puede confundir con el sesamoideo del tibial posterior.
Puede causar síntomas per se y ser confundido con una fractura (los fragmentos aunque congruentes no tendrán una cortical interpuesta).

ENFERMEDAD DE KÖHLER (Necrosis Avascular o Aséptica del Escafoides).-

Enfermedad autolimitada en el navicular muy poco frecuente que suele producir dolor en el pie en edad infantil, generalmente alrededor de los 5 años y más frecuente en varones.

ENFERMEDAD DE MÜLLER-WEISS.-

Es una osteonecrosis espontánea del escafoides tarsiano en adultos. Es rara y afecta con más frecuencia a las mujeres y se presenta de forma bilateral, siendo la unilateral menos frecuente..

COALICIÓN TARSIANA.-

Son fallos en la segmentación completa de dos o más huesos del tarso.
Es una fusión anómala entre los huesos del tarso que puede ser fibrosa (sindesmosis), cartilaginosa (sincondrosis) u ósea (sinostosis); así como congénita o adquirida, e intra o extraarticulares.
Ocurren en el 1% de la población, los síntomas surgen en la 2ª o 3ª década de la vida y son más comunes en varones. y bilaterales en el 20-25%
Las más comunes son la Calcaneoescafoidea y las Astragalocalcánea.
Se debe sospechar y descartar en niños y adolescentes con una historia de esguinces de repetición en el tobillo.

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Esta información es de carácter general e informativa y en ningún caso se puede entender como un consejo sobre tratamiento específico alguno ni suplir a una atención médica personalizada.

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Con una ayudita de:

- Congreso SERAM 2012.
- Centro Bonanova Barcelona.
- Blog del Doctor López Capape.
Revista Jano.
- Ortopedia Vol1.
- Curso de Pie y Tobillo. Fracturas de medio y antepie.
- MAPFRE MEDICINA, 2001; vol. 12, n.° 2 .