Chilaiditi, Signo y Síndrome

La mujer de unos 40 años y con hijos tiene unos antecedentes de enfermedad que se pueden considerar comunes a una parte de la población (alergia a la penicilina, alteración de las grasas sanguíneas, tabaco dependiente,...).
Acude por un cuadro catarral de varios días de evolución, con dolor de garganta, tos y mucosidad. Sin fiebre pero ha tomado antitérmicos-analgésicos.
Consulta por disnea y a la auscultación pulmonar se aprecian abundantes roncus y sibilantes en ambos campos.
Se le trata con nebulización ambulatoria y corticoterapia sistémica y farmacología domiciliaria a base de broncodilatores vía oral y corticoides orales.
Demanda visita a los 11 días por la aparición de un dolor en la zona infero-latero-posterior derecha dorsal.
A la auscultación pulmonar se aprecian roncus-estertores inspir-espir con espiración alargada, bilaterales.
Se trata el cuadro con nebulización ambulatoria y se ausculta murmullo vesicular normal en ambos campos al finalizar la misma.
Se ajusta el tratamiento.
En la radiografía de tórax se aprecia la siguiente imagen:

Proyección AnteroPosterior en Bipedestación. Interposición del colon, fácilmente identificable por su tamaño y las haustras colónicas, entre el diafragma y el hígado.

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El Signo de Chilaiditi es una alteración anatómica que consiste en la interposición temporal o permanente de una parte del colon (generalmente el derecho), intestino delgado (raro) o el estómago (excepcional), entre el hígado y el diafragma. Sin embargo, también ha sido descrita la interposición en el lado izquierdo.
Cuando el Signo de Chilaiditi cursa con síntomas se conoce como Síndrome de Chilaiditi. El síndrome de Chilaiditi puede tener una gran variedad de formas de presentación clínica y puede mimetizar otras entidades.

De esta infrecuente anomalía posicional existen referencias en la literatura desde el siglo XVIII.
Se observó radiográficamente en 1865 por Cantini.
En 1910 Demetrius Chilaiditi reportó varios casos de pacientes asintomáticos con interposición hepatodiafragmática del colon y describió sus hallazgos anatomoradiológicos. Lo describió en profundidad y definió esta condición radiológica como “hepatoptosis” y posteriormente recibió el nombre de Signo de Chilaiditi, el cual es asintomático y descubierto en forma incidental.

Si bien en la mayoría de los casos una radiografía de tórax o abdomen basta para el reconocimiento de esta entidad debe ser tenido en cuenta en el diagnóstico diferencial de otras entidades, especialmente con aquéllas que cursan con elevación diafragmática y aparición de aire en espacio subdiafragmático.

INCIDENCIA.-

La incidencia es de 0.025% - 0,14% de todas las placas toracoabdominales tomadas a diversas edades, evidenciándose un leve incremento con la edad (mayor probabilidad en mayores de 65 años ) y en varones en una relación 4:1 con respecto a las mujeres. También se presenta en mujeres gestantes cerca del alumbramiento 2%, en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas 2.7 % , en pacientes con cirrosis post-necrótica 22%, con cáncer de pulmón (1% de los casos), además, se ha demostrado estar asociado a retardo mental, esquizofrenia , ectopia renal , obesidad , arritmia cardiaca e insuficiencia respiratoria, Síndrome de Cushing, Síndrome de Ehlers-Danlos.
En Irán se reporta en el 0,22% de la población general.
Es muy rara en niños.

FISIOPATOLOGÍA.-

Para algunos autores la explicación fisiopatológica de la interposición hepato-diafragmática es en un inicio la movilidad de hígado, otros autores postulan que la redundancia del colon asociada a movilidad son los prerequisitos para desarrollar esta condición. La constipación crónica, meteorismo, aerofagia, adherencias y obstrucción mecánica son considerados como factores de importancia, de estos factores la constipación intestinal crónica es la causa más común de elongación de colon y redundancia del mismo, esto ocasiona movilidad colónica. El retardo mental produce función intestinal anormal que predispone a estreñimiento crónico.
Otros factores propuestos han sido: malposición congénita, parálisis del nervio frénico, ausencia del lóbulo derecho hepático, eventración diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva, cirugía abdominal previa, cirrosis y escoliosis.

Relacion entre Hígado, Estómago y Colon Grueso Transverso

CLASIFICACIÓN.-

Se han descrito 3 formas de interposición hepatodiafragmática o Signo de Chilaiditi posibles:
1.- Interposición del colon transverso y/o intestino delgado en el espacio sub-frénico anterior derecho , es la forma clásica descrita por Chilaiditi.
2.- Interposición del colon o estómago en el espacio extraperitoneal derecho.
3.- Interposición del colon transverso en el espacio sub-frénico posterior derecho.
4.- Bilateral.

Esta interposición hepatodiafragmática tiene características radiológicas que debemos tener en cuenta como son:
a.- Elevación del hemidiafragma derecho.
b.- Interposición de asa delgada o gruesa entre el hígado y el diafragma.
c.- Desplazamiento caudal y medial del hígado.

CLÍNICA.-

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son tan inespecíficas como dolor abdominal, vómitos, anorexia flatulencia, distensión abdominal, y alteraciones del ritmo deposicional (sobre todo estreñimiento). Generalmente son de inicio solapado o progresivo, aunque pueden iniciarse de forma aguda.
En adultos se asocia más a cirrosis hepática, enfisema, hipotiroidismo con estreñimiento crónico, obesidad, esquizofrenia, apendicitis. En niños se asocia a alteraciones anatómicas congénitas.
También puede presentarse como un cuadro que recuerda a un cólico renal, un síndrome de sub-oclusión intestinal, y de forma extraordinaria se complica con vólvulo u obstrucción intestinal.

EXPLORACIÓN.-

En la exploración puede objetivarse distensión abdominal, importante timpanismo y desaparición de la matidez hepática (signo de Joubert+), además de una supuesta hepatomegalia, debida al rechazo del hígado hacia abajo por el colon.

DIAGNÓSTICO.-

El diagnóstico del síndrome de Chilaiditi es siempre radiológico. En una radiografía simple de tórax o abdomen (preferentemente en bipedestación), se apreciará una masa aérea entre el hemidiafragma derecho y la opacidad de la masa hepática. Será identificado el colon de resultar visibles la presencia de haustras.

Mismo caso anterior pero en la proyección de perfil

El Signo de Chilaiditi suele ser de presentación intermitente y recurrente. Es factible que se practique una radiografía de tórax como orientación diagnóstica de una patología “X” y que al realizar una radiografía de control de dicha patología “X” al cabo de un mes, dos o más tiempo no se evidencie la interposición hepatodiafragmática, la razón de este fenómeno se cree que radica en la laxitud de los sistemas de fijación del intestino.
De existir dudas pueden ser de utilidad el enema con contraste, la gammagrafía, la ecografía o la tomografía axial computarizada

Se hará el diagnóstico diferencial radiológico con el neumoperitoneo, el absceso subfrénico, neumatosis intestinal, quiste hidatídico infectado y tumores hepáticos.

TRATAMIENTO.-

El tratamiento es conservador en la mayor parte de los casos. Consiste en la recomendación al paciente de medidas higiénico-dietéticas, destinadas sobre todo al estreñimiento, a la eliminación de gases y a evitar su formación. Pueden resultar útiles antiespasmódicos, carminativos y laxantes. En un episodio agudo con intenso dolor deben administrarse analgésicos, una vez descartadas otras etiologías del dolor.

En los casos complicados con obstrucción intestinal, y excepcionalmente con un vólvulo de colon transverso, el tratamiento será quirúrgico.

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Esta información es de carácter general y divulgativa y en ningún caso se puede entender como un consejo sobre tratamiento específico alguno ni suplir a una atención médica personalizada.

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Con una ayudita de:
Medicina de Familia, Vo 13, Nº 1. Madrid enero 2003.
Revista Gastroenterológica de Perú. Vo. 25, Nº 3 Lima. Jul-Set 2005
SEMERGEN, Medicina de Familia. Vo 37 Nº 5. Mayo 2011