Lesiones Musculares -III- Tratamiento, Prevención,...

TRATAMIENTO.-

La lesión está curada cuando no existe dolor durante la contracción y se encuentran recuperadas la función muscular, la total flexibilidad articular y el patrón normal de movimiento.



Las roturas grado 0, I y II pueden recibir un tratamiento ambulatorio, en cambio las de tercer grado han de ser valoradas por un especialista ante un eventual proceder quirúrgico.

Funcional y deportivamente hablando el tratamiento de una lesión muscular se discurre por tres estadios :

- Estadio Agudo: El objetivo principal es facilitar la curación de la lesión:
} Disminuyendo o limitando la extensión de la lesión inicial.
} Reduciendo el edema y el dolor.
} Favoreciendo una cicatrización adecuada de los músculos lesionados.
} Estudiando y previniendo las posibles complicaciones.

- Estadio de Rehabilitación: Se centra en ayudar al deportista a entrenarse con total normalidad gracias al trabajo en las variables de fuerza, amplitud, función neuromuscular y capacidad aeróbica.

- Estadio de Entrenamiento: El deportista recupera todas las capacidades necesarias para rendir de forma óptima durante el entrenamiento y la competición.

El tiempo que tarda un músculo lesionado en cicatrizar es de 3 a 16 semanas, según localización y extensión. En un hematoma intramuscular el tiempo puede oscilar entre 2 - 8 semanas y en un hematoma intermuscular entre 1 - 2 semanas.
Estas lesiones pueden requerir de una revaloración a los 3-4 días pues a veces es difícil valorar el grado y la intensidad de las lesiones en la primera visita.
También es posible que lesiones concomitantes como esguinces, tendinitis, rotura de ligamentos puedan tardar unos 8-10 días en poder ser apreciadas y valoradas.

Sólo hay consenso internacional, por ensayos clínicos con evidencia científica, respeto a como tratar estas lesiones entre el 1r y 5º día de la lesión. Luego hay una gran disparidad entre autores y escuelas.

Está bastante aceptado que ha de haber una movilización y funcionalidad precoz, sobre todo a partir del tercer día, ya que de esta forma:
- Aumenta rápidamente la vascularización del tejido muscular comprometido.
- Aumenta la regeneración de las fibras musculares.
- Mejora la fase final reparativa, evitando cicatrices fibrosas.
- Se recuperan más rápidamente las características viscoelásticas y contráctiles del músculo.

PRIMERA FASE: TRATAMIENTO INMEDIATO.

No hay que aplicar masajes sobre la zona si se sospecha una rotura muscular aguda.

Es fundamental iniciar el tratamiento en las primeras 24-48 horas, antes de que se estabilicen los procesos inflamatorios. En un trauma de partes blandas se afectan los vasos sanguíneos acumulándose sangre alrededor del tejido lesionado. Esto origina una compresión de los tejidos circundantes que puede aumentar el daño tisular. El edema y el aumento de presión de la zona ocasionan dolor y contractura muscular.

El más consensuado durante los 3 primeros días es el Protocolo RICE.
Rest: Reposo deportivo
Ice: Frío (Hielo)
Compression: compresión
Elevation: elevación.

-REPOSO.

Se inicia inmediatamente tras el trauma y por regla general debe durar 24-48 horas y sin someter a carga la zona lesionada.
La persistencia de la actividad hace que el sangrado se mantenga y por tanto el edema.
El descanso es la primera línea de acción para lesiones deportivas. No sólo se refiere a un período prolongado de inactividad después de la lesión, sino que también se refiere al descanso posterior de las actividades deportivas. Un atleta tiene que saber cuándo parar, ya que la formación repetitiva de lesiones leves puede ocasionar al cabo de un tiempo una lesión a gran escala, que se podría haber evitado con el reposo y el tratamiento adecuado.

- CRIOTERAPIA. FRÍO.

Es una de las modalidades de tratamiento más usada para las lesiones traumáticas agudas. Es barato, fácil de usar y requiere poco tiempo para prepararse.

La aplicación de hielo a una lesión, en la fase aguda puede disminuir considerablemente el alcance de los daños. Esto se logra de diferentes maneras:
- La disminución de la temperatura en los tejidos periféricos -piel y tejido celular subcutáneo- provoca vasoconstricción con la consecuente disminución del edema y del sangrado; disminuyendo la inflamación.
- Reduce el dolor
- Reduce los espasmos musculares
- Reduce el riesgo de muerte celular por la disminución de la tasa del metabolismo.

En las 2-3 primeras horas del trauma el frío debe mantenerse de forma continua. Posteriormente en las siguientes 3-5 horas se deben aplicar unos 30 minutos cada hora. Posteriormente son unas cuatro sesiones al día hasta completar tres días desde el inicio.
Para que la crioterapia sea eficaz debe penetrar en la profundidad del tejido lesionado de ahí que el tiempo de aplicación dependa de la zona lesionada: superficie y profundidad
> lesión de tobillo/rodilla: unos 30 minutos.
> Lesión de contractura muscular: unos 45 minutos

En la lesiones por contusión directa (“bocadillo”) el gel lo dispondremos en la posición de “estimamiento soportable”.
El tiempo de aplicación de la crioterapia está sujeto a la variable de tolerancia individual, para evitar lesiones.

Cabe destacar la utilización de un método de crioterapia de CO2 en fase líquida, que produce un mayor efecto analgésico, antiinflamatorio, vasomotor y neurológico y permite agilizar aún más, las fases de la recuperación de las lesiones musculares. Este sistema produce un chorro de salida a una presión elevada y a una temperatura de –78ºC. Se aplica bajo manops expertas en sesiones de 45 segundos hasta conseguir el efecto vasoconstrictor deseado.

Crioterapia

Precauciones de la crioterapia:

} Las bolsas de hielo o dispositivos de frío local no deben aplicarse directamente en la piel, debiéndose utilizar un vendaje, toalla o semejante que proteja la piel e impida la “quemadura por frío”.

} Hay que inspeccionar la piel asegurándose de la ausencia de heridas o lesiones previas.

} Tras el enfriamiento se debe evitar que el deportista vuelva a la actividad de forma inmediata. La gravedad y la extensión de las lesiones pueden quedar enmascaradas por efecto anestésico del frío.

CALOR LOCAL. A los 3-4 días de la lesión inicial se va retirando la crioterapia y se introduce la aplicación de calor.
El calor favorece el proceso de cicatrización pues aumenta el flujo sanguíneo.
Puede ser por medio de una manta eléctrica,, lámparas de calor, paños calientes,...

COMPRESIÓN.

La aplicación de compresión tiene como misión prevenir una hinchazón excesiva, disminuyendo la hemorragia y la respuesta inflamatoria junto con el edema local; debe ser aplicada dentro de las 24 a 48 horas del inicio de la lesión.
Hay que combinar compresión y crioterapia, Es preferible utilizar un vendaje de tres capas: algodón, elástico y adhesivo. Se puede colocar una bolsa de hielo con la ayuda del vendaje elástico para conseguir un efecto de compresión y crioterapia simultáneos; repitiendo intervalos de 15-20 minutos de duración cada 3-4 horas.
Estos vendajes se usan las primeras 48-72 horas, valorándose luego su sustitución. Se pueden utilizar ortesis (protectores de neopreno o similares) adaptados a la región lesionada.

Si se inmoviliza se debe recordar al paciente la necesidad de realizar ejercicios isométricos musculares (contracción muscular sin movilidad articular), para minimizar la aparición de una atrofia muscular.

Debe cuidarse de que no apriete demasiado, ya que esto contribuirá a la muerte del tejido. Cuando el vendaje está demasiado apretado o la compresión interna es muy alta, de forma que se altera la circulación y riego sanguíneo, la zona corporal distal al vendaje puede decolorarse o quedarse fría si se compromete la circulación arterial de llegada, o una coloración violácea o negra por problemas circulatorios de salida.

ELEVACIÓN.

La elevación de la extremidad lesionada mejora el retorno venoso y linfático. Esto ayuda a disminuir la hinchazón y puede disminuir el dolor asociado al edema.

La extremidad lesionada debe estar elevada durante el mayor tiempo posible, lo más recomendable es durante todo el día las primeras 48 horas. Lo habitual es que la zona afectada se encuentre en reposo, apoyada en una superficie cómoda, con el paciente en posición supina -echado, estirado-

En las lesiones de los miembros inferiores hay que tratar de mantener el tobillo por encima del nivel de la cadera. Las lesiones de las extremidades superiores pueden ser elevadas por el uso de la almohada o un cabestrillo.

SEGUNDA FASE: DIAS 3 AL 5º.

Si la primera fase se ha pasado correctamente.

} Activación Muscular. Movilización precoz y progresiva.
Ejercicios isométricos. De la máxima intensidad hasta llegar al dolor, que ha de ser una molestia aceptable. En diferentes amplitudes, posiciones y ángulos.
Por ejemplo: 3 amplitudes diferentes con una pauta de tiempo que se puede iniciar con 6 segundos de contracción y 2 segundos de relajación.z

} Trabajo Complementario.
> Trabajo sobre la estabilización y movilización de la cintura lumbopelviana. Ejercicios dirigidos a mejorar el centro de estabilidad corporal.

> Terapia Física. Se utiliza en todo el mundo a pesar de su nula o poca evidencia científica.

1. Electroterapia. analgésico y descontracturante.
2. Temperatura. Ultrasonidos, hipertermia, diatermia (la que parece más útil)

> Estiramientos. Tienen que ser dolor, bajo la premisa de la molestia aceptable.
12 segundos de estiramiento y 12 segundos de reposo.
El de menos riesgo y aconsejable es el estiramiento activo por el método de la contracción activa de los músculo antagonistas en rotación axial, para estirar el músculo lesionado, mejorarle las condiciones viscoelásticas y reducir el riesgo de cicatrices fibrosas y re-lesiones.

> Mantenimiento cardio-vascular.

1. Seguir trabajando sobre la estructura no lesionada. Piscina, bicicleta, según lo permita el músculo lesionado.
2. La estructura lesionada, siempre que se respete el principio de dolor o molestia tolerable, puede ejercitarse unos 10-30 minutos a partir del tercer día, e ir aumentando 5-10 minutos diarios, según grupo muscular, hasta la siguiente fase.
   

> Kinesioterapia (Vendaje neuromuscular). Su idea es disminuir la tensión muscular por su efecto sobre las fascias y tener un efecto analgésico. No hay estudios que demuestren su efectividad.

4-5º DÍA.

Revaloración clínica y radiológica (ECO) para evaluar el defecto muscular y si hay o no un hematoma intramuscular, ya que es normalmente el tiempo que tarda en organizarse. La presencia de un hematoma puede hacer necesaria una punción aspiración mediante control ecográfico, mantener dos días la compresión y empezar de nuevo el protocolo por la Fase 2.

DE AQUÍ EN ADELANTE.

No hay un tratamiento estándar ni consensuado; cada autor o grupo incorporan intensidad y complexidad según sus criterio.

En torno a las 2-3 semanas.
- Se valora el alta en las lesiones de grado I y a veces del II.
- Se eliminan los vendajes blandos y se valora la ortesis.
- Se inicia el tratamiento rehabilitador (grado II y III que no precise cirugía)
- Resto según respuesta.

A las 3 - 4 semanas.
- Retirada de los vendaje y marcha normal.
- Reiniciar la practica deportiva sin grandes esfuerzos.
- Mantener el uso de la ortesis durante el reinicio a la práctica deportiva.
- Continuar rehabilitación en lesiones grado II y III.

Iniciar la carga y el apoyo parcial con dos bastones .
- Roturas parciales: marcha según tolerancia, puede iniciar el apoyo cvon uno o dos bastones.
- Roturas totales. Descarga, sin apoyo, hasta que ceda el dolor y el edema.

OTROS TRATAMIENTOS.-

MEDICACIÓN.-

Tras la lesión muscular se ponen en marcha una serie de acontecimientos que consisten en la degeneración, la inflamación, la regeneración miofibrilar y, por último, la formación de tejido fibroso.

Los antiinflamatorios (AINEs, corticoides,...) no parecen ser perjudiciales usados durante las primeras 48-72 horas y no interfieren en la fase de regeneración si su uso no es continuado. Hay autores que alertan sobre el efecto analgésico que producen y la posible dificultad de diagnóstico secundaria al mismo.

Los antifibrinolíticos, interferón gama, la suramina, el decortín, se hayan en fase de experimetnación.

El losartán, un diruético, parece que tiene propiedades antifibróticas.

La hiperoxigenación por medio de cámara hiperbárica está en proceso de investigación.

INFILTRACIONES Y PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP).-

Se han usado infiltraciones en el foco de lesión de diferentes productos: corticosteroirdes, homeopáticos, dudosos (Actovegin). En los últimos años se ha popularizado el uso de plasma rico en plaquetas (PRP) también denominado de Factores de Crecimiento.

Si en cada fase de la reparación muscular se pudiera introducir el factor de crecimiento adecuado se podrían obtener mejores resultados. Pero faltan ensayos clínicos rigurosos que demuestren su utilidad.

MASAJES.

Proporcionan alivio a los 3-4 días de la lesión. Deben ser realizados por un experto.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.-

Las lesiones musculares se tratan de manera conservadora excepto de unas indicaciones quirúrgicas muy consensuadas.

- Lesión muscular grado III, rotura total.
- Lesión muscular con desinserción tendinosa parcial (> 50%) o total.
- Lesión muscular de grado II, con afectación de más del 50% del vientre muscular.
- Cuando hay un hematoma intramuscular muy grande que no responde a la aspiración repetitiva.

Pero puede haber excepciones. Puede estar indicada en el caso de extensas cicatrices fibrosas acompañadas de adherencias con afectación nerviosa. Hay músculos con lesiones de grado II-III que se ha visto que curan bien con un tratamiento conservador.

Tras la cirugía hace falta un periodo de rehabilitación muy cuidado, programado y largo. Se estima que la vuelta a la práctica deportiva puede tardar, en función del músculo, desde algunos meses hasta a un año.

APLICACIÓN PRÁCTICA EN LESIONES LEVES.-

CONTUSIÓN MUSCULAR.

El tratamiento más adecuado para este tipo de lesiones reposo, aplicación de hielo local, vendaje compresivo junto con la elevación del miembro afectado.
En este tipo de lesiones esta totalmente contraindicado cualquier tipo de masaje y la aplicación de calor.
La recuperación en estos casos puede darse entre el 5-6º día siendo una contusión leve o llegando a pasar 1-2 meses en lesiones más graves.

SOBRECARGA MUSCULAR.-

El dolor mejora con el reposo, tiene un pronóstico bueno, Se procederá a la aplicación de hielo local en el periodo agudo (las primeras 48h), termoterapia, ejercicios de relajación y flexibilidad en el periodo subagudo. Si el deportista es tratado precozmente es raro que tenga que ceder la actividad deportiva.

CALAMBRE MUSCULAR.-

El tratamiento fisioterápico está basado en termoterapia, masaje circulatorio y descontracturante. Es importante que el deportista realice estiramientos regulares y potentes. Muy importante en estos casos la hidratación.

CONTRACTURA MUSCULAR.-

Este tipo de lesiones suele desaparecer a las 48-72 h. Se trata con reposo, masajes, calor/crioterapia, estiramientos y técnicas miotensivas de contracción relajación.

ELONGACIÓN MUSCULAR.-

El dolor cede con el reposo y se aviva con la movilidad activa.
Son las lesiones con evolución favorable, se necesita reposo durante los primeros 15 días.
Empleo de la crioterapia y posteriormente la termoterapia, la masoterapia esta totalmente indicada, uso de corrientes diadinámicas, etc

CRITERIOS DE ALTA DEPORTIVA.-

Los conceptos de alta médica y alta deportiva son claros, pero en un deportista dedicado se confunden.

Cuando el deportista acaba el proceso de rehabilitación y readaptación vuelve a empezar a entrenar.
Otra cosa es cuando podrá volver a tomar parte activa en su actividad deportiva con las mayores garantías de no volver a lesionarse.
El riesgo de re-lesión en el mismo lugar es muy alto, del 14-16 % en los dos meses siguientes al alta.
No hay en la literatura ninguna evidencia clara acerca de la estrategia a seguir y la decisión se toma siguiendo criterios de experiencia, tanto del jugador, como del médico, como del fisioterapeuta, apoyado con la realización de algún test de fuerza o de campo.
Hay varios factores y criterios que pueden ayudar a tomar la decisión pero nunca de tendrá una certeza del 100%

Criterios Conservadores para el Retorno a la Competición.

Factores Indicativos de actitud más conservadotra antes de la reincorporación.
. Persiste un déficit de fuerza respecto del músculo contralateral no lesionado.
. Persiste un déficit de flexibilidad respecto al músculo contralateral no lesionado.
. Imposibilidad de hacer un entrenamiento completo sin dolor o limitado para hacer según que gestos.
. Persistencia en ECO o RM de señal anoirmal.
. Caractrerísticas del deportista.
. Deportista novato o veterano.
. Momento de la temporada deportiva.
. Lesión en zonas de alto riesgo.
. Lesión previa.

Factores Positivos para una reincorporación Rápida.
- No déficit de fuerza respeto al músculo contralateral.
- No déficit de flexibilidad respecto del músculo contralateral.
- Ningún problema para hacer más de una sesión de entreno.
- Estudio por ECO y RM normales.
- Deportista de bajo riesgo, pocas lesiones musculares.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN.-

No se trata de las medidas de tipo general como los aspectos higiénico-dietéticos (Se debe evitar el exceso de grasa corporal ya que supone un estrés adicional para el cuerpo, sobre todo para las articulaciones; y una buena hidratación), el tipo de calentamiento (Tanto el calentamiento previo a la actividad deportiva, como que la vuelta a la normalidad se realice por medio de una reducción gradual de la intensidad del trabajo para permitir el suave retorno de la circulación y las funciones corporales a los niveles previos del ejercicio),... que son básicos e imprescindibles, sino de los tipos de ejercicios que combinan ejercicios de estiramientos junto con ejercicios excentricos que sirvan para prevenir este tipo de lesiones.

Hay muy pocos trabajos científicos que demuestren que un determinado protocolo preventivo ha sido efectivo y que, por tanto, ha ocasionado una disminución estadísticametne significativa de las lesiones musculares.
Por ese motivo, aún hoy, no se pueden recomendar los ejercicios de estiramiento pasivo como método estándar preventivo de lesiones musculares.

Las lesiones pueden prevenirse aumentando la flexibilidad, la fuerza, y la resistencia. El acondicionamiento deportivo suele incluir 4 etapas.
1. La postemporada donde se suele dedicar el tiempo al restablecimiento físico, sobre todo
para aquellos deportistas que han estado lesionados.
2. Fuera de temporada donde los deportistas siguen un programa específico de preparación intensiva.
3. En la pretemporada el deportista debe conseguir el nivel más alto posible de preparación y entrenamientos específicos, así garantizamos que el deportista llegue a la competición en buena forma física.
4. En la temporada se establecen programas para mantener la preparación.

Es tranquilizador saber que hay quien piensa en como solucionar los problemas que nos aquejan

BIBLIOGRAFÍA.
Textos y algún dibujo/gráfico retocados y obtenidos a partir de:

Traumatología. Como Hacerlo Mejor en Menos Tiempo. Módulo 1. Esguinces y Lesiones Musculares. Antonio J. Pérez-Caballer, Eduardo Ortiz Cruz y Marta Díez de Angulo. Luzan ediciones 2002.
Servicios Médicos del Futbol Club Barcelona. a p u n t s m e d e s p o r t. 2 0 0 9 ; 1 6 4 : 1 7 9 - 2 0 3
Revista Chilena de Radiología. Vol. 8 Nº 3, año 2002
e-balonmano.com: Revista de Ciencias del Deporte, 4 (1), 13 – 19. (2008).
Revista Electrónica Portales médicos, 2009
REVISTA INTERNACIONAL DE CIENCIAS DEL DEPORTE. International Journal of Sport Science. VOLUMEN II. AÑO II .Nº 3 - abril - 2006. Páginas:55-67
Monografía sobre Características Generales de los Músculos.
Lesiones Musculares en Plaza de los Deportes.
Actividad Física y deporte.
Roturas Fibrilares.
Tratamiento Kinetésico de la Lesiones Musculares en la Práctica Deportiva.
Un Blog de Costa Rica de nombre Críptico.