Fracturas del Navicular (Escafoides del pie) No Complicadas ni Desplazadas (Parte I)

Caso 1.-
El varón de unos 27 años refiere que estaba corriendo por la vía pública, a un buen ritmo, y que se distrajo un momento. Como el firme era irregular esa distracción causó un desequilibrio en su carrera y mientras intentaba mantener la verticalidad hizo un movimiento brusco con la pierna izquierda para no caer, con tan mala suerte que fue como si diera una patada directa a una baldosa que sobresalía del suelo.

Empezaron unas molestias -dolor e impotencia funcional- en ese pie que fueron en aumento a lo largo del día por lo que acude al CUAP.
En el pie izquierdo se aprecian signos flogóticos secundarios a un traumatismo: eritema, edema y hematoma subcutáneo a nivel del tarso del pie izquierdo y dolor a la palpación, sobre todo, en el lado tibial.
Trofismo neurovascular distal conservado.
Se practica una exploración radiográfica y se observa una Fractura Intraarticular del Navicular en el plano horizontal de ese hueso.
Se le administra analgesia puntual y se remite al traumatólogo de urgencias en el hospital de referencia.

Se confirma en diagnóstico y se procede a:
Inmovilizar con botina de yeso.
Reposo relativo.
Mantener la extremidad elevada y movilizar dedos para evitar edemas.
Mantener la botina y extremidad en descarga durante 6 semanas.
No iniciar deambulación completa hasta las 12 semanas.
Heparinización subcutánea, analgesia y protección gástrica.
Control por trauma de zona.

Fractura Hueso Navicular del pie izquierdo de una varón

Misma fractura desde otra proyección

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ANATOMÍA.-

El hueso Navicular, o escafoides del pie, recibe este nombre por la forma de barco que tiene.
Es un hueso corto y asimétrico (es más ancho que alto y aplanado de delante hacia atrás; su eje mayor es oblicuo hacia abajo y hacia adentro, y su aspecto es arqueado, de convexidad superior,) que se encuentra en la cara interna de la segunda fila del tarso.

Se describen en él cuatro caras pues está rodeado:
− hacia delante, por los tres cuneiformes,
− por atrás, por el astrágalo,
− hacia fuera, por el cuboides.
y dos extremos
La extremidad interna es una voluminosa apófisis: el tubérculo del escafoides, donde se inserta el tendón del tibial posterior.
La extremidad externa presenta:
−  Una faceta articular para el cuboides, cerca de la cara anterior; sobre ella está la inserción del haz interno del ligamento en Y de Chopart.
− Una faceta articular inconstante con el calcáneo.

Sus lesiones no son muy bien conocidas, circunstancia que favorece que en ocasiones sus patologías o lesiones puedan ser muy incapacitantes.
Es el último hueso del pie en osificarse completamente. El núcleo de osificación aparece entre los 18 y los 24 meses en las mujeres, y entre los 24-30 meses en los varones.

Visión caudal y craneal de los huesos pie

Visión medial y lateral del pie

Huesos del tarso y carillas articulares

BIOMECÁNICA.-

El pie está dividido en tres unidades anatomo- funcionales: el retropié, el mediopié y el antepie.
El retropié constituido por el astrágalo que se articula con el calcáneo, formando la articulación subastragalina (punto de apoyo posterior).
El mediopié está formado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astrágalo, el cuboides que se articula el escafoides y las bases de los metatarsianos.
El antepié, formado por los 5 metatarsianos y las falanges proximales, medias y dístales (estas últimas del 2 al 5 dedos), articuladas formando los diferentes rayos del antepié.



La disposición de todos sus huesos entre sí forma una bóveda en la parte media del pie, que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo, y que está apoyada en tres puntos que se conocen como trípode podálico.
Los puntos de apoyo son:
- Tuberosidad del calcaneo
- Cabeza del 1 metatarsiano
- Cabeza del 5 metatarsiano
El único arco visible clínicamente es el longitudinal interno. La bóveda plantar se mantiene:
1. Por la forma propia de los huesos al encajar entre sí, como las piezas de un rompecabezas.
2. Por la acción de los ligamentos al unir las piezas óseas y que constituyen los principales mantenedores de la bóveda plantar.
3. Finalmente, los músculos tienen cierta acción en bipedestación ya que existe un balanceo: la contracción muscular restituye el equilibrio y ayuda a los ligamentos a mantener la bóveda plantar.
Se debe tener en cuenta que los ligamentos articulares son los elementos estáticos del pie que mantienen unidos los distintos huesos entre sí para darle soporte a los arcos

El escafoides forma parte del complejo conjunto especializado de huesos y articulaciones que hacen que el pie humano posibilite la marcha bípeda. Está situado en el vértice del arco longitudinal interno, formando parte esencial de la columna interna del esqueleto del pie. Las fuerzas de carga se transmiten desde los dedos del pie y los metatarsianos a las cuñas y de éstas al escafoides y al astrágalo.


En el pie se forman dos cadenas cinéticas, si consideramos que puede ser dividido funcionalmente en dos partes, que reparten el peso del cuerpo: un pie externo integrado por el calcáneo, cuboides y dos últimos metatarsianos y sus dedos, y un pie interno: astrágalo, escafoides y de preferencia el primero y el segundo metatarsianos.
El astrágalo, por su compleja morfología y su movilidad, compone junto a la mortaja tibioperonea la articulación más importante del pie. Derivando desde la cabeza del astrágalo al escafoides, las líneas de fuerza más importantes van a recaer en el primer radio, siendo la articulación primera metatarsofalángica la segunda en importancia dentro del pie.
La articulación astragalocalcaneonavicular junto con la articulación subastragalina, permiten el movimiento del pie en torno al astrágalo. La articulación astragaloescafoidea tiene movilidad en todos los planos del espacio, y su movimiento combinado con la articulación subastragalina es fundamental para la inversión y la eversión del pie.
La articulación del complejo astrágalo-calcáneo (retropie) con el navicular-cuboides recibe el nombre de articulación mediotarsiana, transversa del tarso o de Chopart.

El hueso escafoides es, pues, el paso intermedio obligado para pasar de la enartrosis con bastante movimiento astragaloescafoideo, a unas artrodias con muy poca movilidad, formada por la articulación escafotricuneana.



FRACTURAS DEL NAVICULAR O ESCAFOIDES DEL PIE.-

La frecuencia de estas fracturas es variable según la población estudiada. En la población general son poco frecuentes y con grandes posibilidades de pasar desapercibidas. Pero en la población deportiva -atletismo- pueden ser muy frecuentes, como cerca del 20%.
La falta de tratamiento provoca inestabilidad en la parte media del pie.

PATOGENIA.-

Las fracturas de este hueso pueden producirse por diferentes mecanismos que condicionarán el tipo y gravedad de las mismas.

Su mecanismo de acción preferente es el indirecto. Por su ubicación y forma, el escafoides es un punto débil, de modo que no es raro que en traumatismos de caída de altura, aplastamiento del arco longitudinal o traumatismos transmitidos centrípetamente desde el primero y el segundo metatarsianos se pueda producir su fractura.
No es fractura infrecuente en el ámbito deportivo debido a caídas o al traumatismo provocado al chutar un balón; también aparece como afección laboral por caída de pesos sobre el tarso o caída de altura sobre el antepié (que es como se debe caer para amortiguar el traumatismo). En la población general no tiene gran incidencia.

Las causa más frecuentes de fracturas de escafoides son las conocidas fracturas por estrés, secundarias a un trauma repetido en atletas que corren y saltan.
Las lesiones traumáticas que provocan fracturas por avulsión de la tuberosidad del escafoides son consecuencia de la tracción del tendón tibial posterior o la eversión forzada, mientras que las fracturas por avulsión de la parte dorsal del escafoides son secundarias a la tracción de los ligamentos talloescafoideo o deltoideo durante la flexión plantar forzada.
Menos frecuentes pero más graves son las fracturas del cuerpo del escafoides. Son secundarias a una importante carga de compresión axial sobre la parte anterior del pie, por lo general como consecuencia de caídas desde la altura o accidentes automovilísticos.

FRACTURA POR ESTRÉS.-

La fractura se produce habitualmente lentamente, dando síntomas leves que no impiden continuar con la actividad.
Estas fracturas se han descrito tanto en corredores y vallistas, como en jugadores de baloncesto. Se cree que fuerzas repetidas reiteradamente canalizadas a través del segundo metatarsiano y cuña media hacia el tercio central del escafoides durante la fase de despegue son la causa de la fractura. Clásicamente la fractura de estrés aparece en el área de máximo cizallamiento que corresponde a la unión de los dos tercios mediales con el tercio lateral del escafoides.

Los síntomas aparecen de forma insidiosa, siendo este uno de los motivos del retraso del diagnóstico. Existe dolor en el pie que aparece al correr, más si el atleta lo hace calzado con zapatillas de clavos y en pista de tartán. Inicialmente el dolor cede con el reposo y el cambio de calzado o superficie. Cuando el dolor aumenta de intensidad y duración, y el deportista no puede continuar con los entrenamientos o competiciones, suele ser el momento en el que se consulta al médico.ractura de estrés
La fractura se produce habitualmente lentamente, dando síntomas leves que no impiden continuar con la actividad.
Estas fracturas se han descrito tanto en corredores y vallistas, como en jugadores de baloncesto. Se cree que fuerzas repetidas reiteradamente canalizadas a través del segundo metatarsiano y cuña media hacia el tercio central del escafoides durante la fase de despegue son la causa de la fractura. Clásicamente la fractura de estrés aparece en el área de máximo cizallamiento que corresponde a la unión de los dos tercios mediales con el tercio lateral del escafoides.
Los síntomas aparecen de forma insidiosa, siendo este uno de los motivos del retraso del diagnóstico. Existe dolor en el pie que aparece al correr, más si el atleta lo hace calzado con zapatillas de clavos y en pista de tartán. Inicialmente el dolor cede con el reposo y el cambio de calzado o superficie. Cuando el dolor aumenta de intensidad y duración, y el deportista no puede continuar con los entrenamientos o competiciones, suele ser el momento en el que se consulta al médico.

FRACTURAS POR AVULSIÓN.-

Son las segundas en frecuencia.
Suelen ser consecuencia de una torsión brusca del mediopie o la eversión forzada que provoca el arrancamiento de un pequeño fragmento de hueso por la tracciòn del tibial posterior.
Las fracturas por avulsión de la parte dorsal del escafoides son secundarias a la tracción de los ligamentos taloescafoideo o deltoideo durante la flexión plantar forzada.
La deformidad es poco importante pero sí lo es la dificultad para caminar provocada por el dolor.
El índice de sospecha debe ser alto y deben solicitarse radiografías del pie para confirmar el diagnóstico. Con frecuencia solamente se identifica la avulsión en una proyección.
Según la zona afectada se pueden clasificar estas fracturas en dorsales, plantares o mediales.

FRACTURAS DEL CUERPO DEL ESCAFOIDES.-

Secundarias a una importante carga de compresión axial sobre la parte anterior del pie, por lo general como consecuencia de caídas desde la altura o accidentes automovilísticos.
En los grandes traumatismos, como pueden ser los aplastamientos y los accidentes de circulación, sus fracturas se pueden combinar con las de otros huesos del pie, en especial el cuboides, astrágalo o apófisis menor del calcáneo.

El mecanismo de lesión en estos casos es un traumatismo de alta energía (tráfico y caídas desde altura principalmente) con fuerzas axiales indirectas y con frecuencia asocia lesiones en otros huesos del pie como el cuboides.
El escafoides o parte del mismo se luxa o subluxa.
También pueden provocarse por aplastamiento fracturas importantes del cuerpo del escafoides.
Se pueden clasificar atendiendo al estudio radiológico en desplazadas y no desplazadas. El estudio puede completarse con un escáner (TAC).

Las fracturas no desplazadas se pueden tratar con inmovilización y descarga de 8 semanas.
La descarga implica la no carga o peso sobre el hueso y evidentemente el no apoyo.
Las fracturas desplazadas se pueden dividir según la Clasificación de Sangeorzan en tres tipos.
El tipo I (A) es una fractura de trazo único en el plano transverso u horizontal, dando lugar a un fragmento dorsal y otro plantar. La reducción abierta y síntesis con tornillos da buenos resultados en estos casos.
El tipo II (B) es una fractura en dirección de dorsolateral o plantar medial. El fragmento medial se luxa dorsomedialmente con respecto a la cabeza del astrágalo, y el antepie queda en aducción. El fragmento lateral suele sufrir conminución importante que dificulta o impide la osteosínteis, siendo necesario en ocasiones la fijación externa o la fijación escafocuneana para mantener la columna interna.
En las fracturas de tipo III (C) existe conminución central o lateral del cuerpo, desplazamiento lateral del antepie y subluxación de la articulación calcáneo cuboidea. El objetivo del tratamiento es conseguir un mínimo del 60% de superficie articular astragaloescafoidea congruente.

Los fragmentos, a veces múltiples, pueden desplazarse en sentido dorsal o interno, siendo el primero especialmente voluminoso. Los ligamentos que rodean este hueso, en especial el ligamento escafoideo inferior y los tendones que se insertan en su periferia, como tibiales anterior y posterior, forman una cubierta fibrosa y le confieren mayor resistencia, pero a su vez pueden ser la causa de las frecuentes escafoiditis de inserción.

Clasificación Fracturas del Cuerpo del Escafoides

DIAGNÓSTICO CLÍNICO.-

El paciente explica el mecanismo lesional.
En relación con el traumatismo, y a veces algo posterior, aparecen dolor, tumefacción en la parte dorsal e interna del pie, equimosis (hematoma subcutáneo), y gran claudicación a la marcha y el dolor se exacerba al apoyar simplemente el pie en el suelo.
La presión sobre la zona permite localizar el dolor, y ocasionalmente se puede palpar las prominencias de los fragmentos que sobresalen o están luxados, con una deformidad evidente.

Imagen que puede corresponder a una gran variedad de lesión en esta zona

En 24 h el edema puede ser considerable, con aparición de la equimosis, que se desplaza subcutáneamente y no tiene que limitarse al área de la lesión, puede abarcar todo el pie y el tobillo.
Este fenómeno puede retrasar una intervención quirúrgica y hay que recurrir a una bomba pédica compresiva.
Si se intenta forzar plantarmente equinizando, el dolor se incrementa debido a la compresión que hacen los huesos vecinos sobre el fracturado. También se puede provocar el dolor percutiendo a distancia en sentido axial sobre el primer metatarsiano.
Hay que practicar un examen físico y una evaluación neuro-vascular para excluir lesiones asociadas.
En las lesiones severas se ha documentado un síndrome compartimental que debe ser tratado antes de reducir la fractura. Dicho síndrome se relaciona más a menudo con fracturas sufridas por una lesión por aplastamiento.
En ocasiones la clínica es superponible a un esguince de la articulación de Chopart o de la mediotarsiana.

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Esta información es de carácter general e informativa y en ningún caso se puede entender como un consejo sobre tratamiento específico alguno ni suplir a una atención médica personalizada.