Fractura de Maisonnueve (1/3 Proximal Peroné)

El individuo de sexo varón y de unos 50 años consulta a las 06:45 de la madrugada en el Centro de Urgencias de Atención Primaria (CUAP) por el siguiente motivo:

Hace 15 días sufrió una caída con lesiones en pierna y tobillo izquierdo, no se especifica nada más. No hay registro de atención médica de ese incidente. De hecho no hay dato alguno en su historial clínico de patologías o controles de salud previos.
En el momento de la visita manifiesta poca mejoría del dolor y del edema en el tobillo.
El tobillo lleva una tobillera de tubilast, un vendaje elástico tubular no adhesivo. Tras retirárselo se aprecian signos flogóticos (edema, tumefacción) muy leves, sin hematoma en el tobillo izquierdo respecto al contralateral. Pulsos tibial posterior y pedio presentes. Sensibilidad conservada.
No signos de compromiso vascular ni datos de celulitis.
Hay unas lesiones por cizallamiento en la cara tibial de la pierna izda.
El único dato que indica que puede haber “algo” es el momento escogido para la segunda visita por parte del paciente: las 6:45 de la madrugada.
Se le practicó una Rx de control horas más tarde, pues no hay servicio de radiología nocturno en este centro.
Se detectó una fractura del tercio superior de la diáfisis peroneal. Es excepcional que por una entorsis de tobillo se radiografíe prácticamente hasta la altura de la rodilla.



Se le recomienda al paciente que, dado el tiempo de evolución y la separación de los fragmentos sería recomendable la opinión y valoración de un traumatólogo, por lo que se le recomienda acudir al hospital de referencia; que es además el que le correspondería por lugar de residencia.
En el historial clínico de dicho individuo no consta anotación médica alguna posterior a esta visita; ni de centro hospitalario alguno ni de otro servicio de Atención Primaria. Era como un fantasma antes y es como un fantasma después.
Se supone que recurriría a los servicios de una Mutua Privada.

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Es posible que fuera una fractura causada por un golpe directo sobre el peroné en el momento de la caída, sin más, pero al no haber datos de maceración/afectación de los tejidos blandos de impacto directo sobre la zona de fractura -los que había eran sobre la tibia-, es más probabale que se tratara de lo siguiente.

La Fractura de Maisonneuve consiste en una rotura completa de la sindesmosis tibioperoneana con diástasis, causada por rotación externa del astrágalo y transmisión de la fuerza al peroné proximal, que provoca una fractura alta de éste, espiroidea. La membrana interósea se rompe longitudinalmente.
Se suele asociar a lesión del ligamento deltoideo por lo cual se comportan como fracturas bimaleolares; esto hace que se considere como una fractura inestable.
Puede, a veces, asociarse también a fractura del maléolo interno y /o del maléolo posterior.
La fractura se llama así en honor al cirujano Jules Germain Francois Maisonneuve.
La fractura de Maisonneuve está incluida en el Tipo C (fractura del peroné por encima de la sindesmosis ) de la Clasificación de Willeneger y Weber, que se basa en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientación de la superficie de la fractura.

Relación de las inserciones ligamentosas y los huesos de la pierna y la fractura de Maisonnueve

Se presenta en el 2% de las entorsis/esguinces de tobillo y pasa desapercibida fácilmente pues, aunque el afectado cuenta un traumatismo local, en el tobillo y a veces pierna, como origen de su problema, el dolor del tobillo puede asociarse o no a dolor en la rodilla. Y el dolor y tumefacción del tobillo que se encuentran en la exploración pueden o no acompañarse de signos de afectación a nivel de la rodilla.
Se puede sospechar si durante la exploración se detecta un aumento de la sensibilidad dolorosa ascendiendo por el trayecto del peroné.
Cuando la rodilla es muda, la orientación diagnóstica se centra en una patología del tobillo y la exploración radiográfica se centra en la zona del tobillo, por lo que esta fractura pasa fácilmente desapercibida en las radiografías. Aún y todo, alguien con la suficiente intuición o experiencia, en muchas ocasiones por un caso previo, puede obtener indicios indirectos de que hay una lesión a este nivel aparentemente normal y a un nivel superior no visualizado en esta imagen.

La radiología permite evaluar por medio de algunas mediciones la relación existente entre las estructuras visualizadas en la imagen y obtener unos signos directos o indirectos de patología ósea y/o ligamentaria, que pueden ser de ayuda ante lesiones poco evidentes al estudio radiográfico.
Estas mediciones se efectúan sobre las proyecciones más utilizadas para evaluar la articulación del tobillo en este caso las proyecciones simple Antero-Posterior (AP) y Laterales.
Hay que tener en cuenta que estas mediciones pueden estar sujetas a variaciones por criterios morfológicos, un pequeño cambio postural en el momento de hacer la placa,... y que por tanto hay que darles un valor orientativo, no de certeza.
En estas proyecciones las mediciones más aplicadas habitualmente son:

} Superposición tibio-peronéa – En la proyección AP la situación posterior del peroné en relación con la tibia determina una superposición de ambos huesos. De entrada esta superposición debe ser > de 10 mm
Si es menor se debe sospechar lesión de la sindesmosis lo cual permite que se abra la mortaja tibio-peronéa. En la proyección de “mortaja” esta superposición no debe ser menor de 1 mm.
} Espacio claro tibio-peronéo – Es el espacio existente entre el borde medial del peroné a nivel de la sindesmosis el cual se debe medir a 1 cm por encima del plafón tibial y debe ser < de 5 mm - 6 mm para algunos autores. Cuando es mayor se debe también sospechar lesión de la sindesmosis.
} Ángulo talo-crural – Es el ángulo existente entre una línea paralela a la superficie articular del “plafón” tibial y otra línea que una los puntos más distales de los dos maléolos. Este ángulo refleja la diferencia de longitudes del maléolo externo y medial y su valor oscila entre los 8 y los 15 grados. Cuando el valor es menor se debe sospechar acortamiento del peroné por fractura en el mismo

En Rosa: Superposición Tibio-peroneana; En Verde: Espacio claro Tibio-peroneo; En azul: Ángulo Talo-crural

Se debe manejar quirúrgicamente según las siguientes y textuales especificaciones, con sus variaciones según área geográfica y escuela de traumatología, con sus contraindicaciones, y previo conocimiento del paciente, respetando su opinión y opciones personales.

Técnica quirúrgica.

Reducción abierta o cerrada e introducción correcta del maléolo peroneal en la incisura fibularis tibiae.
Osteosíntesis temporal con los así llamados tornillos de neutralización.
Sutura de las lesiones ligamentosas y tratamiento de las lesiones asociadas (maléolo tibial, triángulo de Volkmann).

Tratamiento postoperatorio.

Vendaje enyesado con férula dorsal por debajo rodilla para carga.
Tras curarse la herida, botina de yeso de carga durante 6 semanas con bastones y carga parcial de la extremidad.
Retirada de los tornillos a las 6-8 semanas de la intervención.
En caso de lesión ligamentosa movilización y carga progresiva.
Resultados Se puede garantizar un buen resultado funcional si se realiza correctamente la reducción y la fijación interna así como la fisioterapia postoperatoria.

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Con una ayudita en la parte técnica de:
Atlas Práctico de Anatomía Ortopédica Netter.
Fractura del Tobillo por el Dr. Álvaro-Ángel.
Tratamiento Quirúrgico de las fracturas de Maisonnueve, de Christian Boldin et al. En Orthop Traumatol.
Ortopedia Traumatología. Lesiones traumáticas del Tobillo.